解説
CQ 14 血漿交換療法はRPGN の腎機能予後および生命予後を改善するために推奨されるか？
抗 GBM 抗体型 RPGN では，免疫抑制療法に加え，血漿交換療法の併用を推奨する．ANCA 型 RPGN や免疫複合体型 RPGN（ループス腎炎）では，症例に応じて血漿交換療法の併用を考慮する．なお，
RPGN を呈する全身性エリテマトーデスは血漿交換療法の保険適用疾患であるが，ANCA 陽性 RPGN や抗 GBM 抗体型 RPGN は保険適用疾患となっていない．
要 約
Ⅳ
2 診断・治療に関するCQ 1. ANCA 型 RPGN
血漿交換療法は ANCA の発症早期の積極的除去 による治療効果が期待できる治療法である．2007 年 に Jayne らは，ANCA 関連血管炎の寛解導入療法と して血漿交換療法（PE）とメチルプレドニゾロンパ ルス（MP）療法のランダム化比較試験を報告した1）． 血清 Cr≧5.8mg／dL の ANCA 関連血管炎患者を対 象とし，7 回の PE を施行する群（PE 群 70 例）と MP 療法を施行する群（MP 群 67 例）に無作為に割り付け て腎生存率を検討した．治療開始後 3 カ月目の腎生 存率は，PE 群 69％であり，MP 群 49％に比して良 好であった（p＝0.02）．また治療開始後 12 カ月目の 腎生存率も，PE 群で 59％であり，MP 群の 43％に 比して高値であった（p＝0.008）．PE 群における 12 カ月時点での末期腎不全のハザード比（HR）は 0.47
（95％CI，0.24—0.93；p＝0.03）であった．一方，個体 生存率は両群で差を認めなかった．本試験では，PE は MP 療法と比較して，腎不全を合併した ANCA 関 連血管炎における腎機能予後を改善する可能性が示 された．
さらに 2011 年に Szpirt らは，GPA／WG における 血漿交換療法の効果について報告した2）．本試験で は，治療開始時の血清 Cr＞2.85mg／dL の症例にお いて血漿交換療法により腎生存率が改善することが 示されている．
過去 6 試験のシステマティックレビューや 9 試験 のメタ解析においても，血漿交換療法は治療開始後 の末期腎不全への進展リスクを減少させることが報 告されている3,4）．以上のエビデンスを基に BSR／
BHPR ガイドラインでは，重篤な腎障害（血清 Cr≧
5.8mg／dL）を認める場合は副腎皮質ステロイド薬 とシクロホスファミド（CY）に加え，血漿交換療法
（2 週間以内に 4L を 7 回）を併用することが示され ている．さらに，それ以外の肺胞出血などの重篤な 合併症を呈した場合も血漿交換療法の併用が推奨さ れている．現在わが国も参加して，eGFR50mL／分 未満および／または肺胞出血を伴う重篤な GPA また は MPA 症例を対象として，最高 7 回までの血漿交 換療法の施行を治療選択肢とし，末期腎不全および
死亡率をアウトカムとした大規模国際的 RCT が進 行中である（PEXIVAS 研究）．
一方，わが国における ANCA 型 RPGN の分析疫 学研究では，腎機能高度低下例での検討でも血漿交 換療法の追加による腎予後，生命予後の改善は認め られていない5）．このため，現在のところ，わが国 における ANCA 型 RPGN の寛解導入療法において 血漿交換療法の併用は，最重症例や治療抵抗例，何 らかの理由により副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制 薬の投与不能な症例に限られると考えられる．欧米 とわが国では血漿分離法が異なっていることもあ り，今後のさらなる検討が必要である．
2. 免疫複合体型 RPGN（ループス腎炎）
1970 年代から重症の全身性エリテマトーデス
（SLE）やループス腎炎に対して血漿交換療法が試み られてきた．1983 年に Wei らは，全身性エリテマ トーデスの症例を対象として副腎皮質ステロイド薬
〔プレドニゾロン（PSL）≦1mg／体重 kg〕投与下に血 漿交換療法を施行した 10 例と対照 10 例で前向き試 験を行っている6）．血漿交換療法群では早期に免疫 グロブリンならびに免疫複合体の低下を認めたが，
4 週間後には基礎値に戻っており，有効性は両群で 差を認めなかった．
さらに 1992 年に Lewis らは，WHO 分類のⅢ型，
Ⅳ型，増殖性病変を伴うⅤ型を呈するループス腎炎 86 例を対象に多施設共同ランダム化比較試験を実 施している7）．このうち 40 例に対して副腎皮質ステ ロイド薬（PSL60～80mg／body）＋CY（2mg／体重 kg）の標準治療に加えて血漿交換療法を併用した．
血漿交換療法の併用群では，標準治療群に比して治 療開始 4 週目に血清抗 ds—DNA 抗体価，クリオグロ ブリンおよび蛋白尿の減少を認めたが，4 週目以降 は両群で差を認めなかった．さらに平均 136 週の観 察期間において生存率ならびに腎機能も両群間で差 を認めなかった．
この Lewis らの報告以降は，標準治療で治療効果 が不十分であった症例や免疫抑制薬が増量できない SLEやループス腎炎の症例に対して血漿交換療法を 含むアフェレシス療法が試みられている．Euler ら はループス腎炎合併例を含む重症 SLE に対して高 用量 PSL と IVCY に血漿交換療法を組み合わせた治
解説
療（シンクロナイズ法）を行ったところ全例で有効で あり，さらに 14 例中 8 例は薬物療法を離脱したこと を報告している8）．さらに血漿交換療法だけではな く二重膜濾過血漿交換療法（DFPP）や代替血漿を必 要としない免疫吸着療法（IAPP）の有効性も報告さ れている．Yamaji らは，WHO 分類のⅢ型，Ⅳ型お よびⅤ型を呈するループス腎炎に対して IVCY に DFPP や IAPP を組み合わせたシンクロナイズ法の 有効性を報告している9）．また Loo らは重症ループ ス腎炎に対する DFPP と IAPP の比較において，両 治療の有効性に差を認めなかったことを報告してい る10）．
以上の報告から，標準的治療を行っても難治性
（腎機能障害の進行，高度蛋白尿の持続）である場合 や免疫抑制薬が増量できない症例には，補助療法と してのアフェレシス療法も念頭に置く必要があると 考えられる．
なお，わが国の SLE に対する血漿交換療法の保険 適用の条件は，次の①～③のいずれにも該当する患 者とされている．
①都道府県知事によって特定疾患医療受給者と認め られた者
②血清補体価（CH50）の値が 20 単位以下，補体蛋白
（C3）の値が 40mg／dL 以下および抗 DNA 抗体の 値が著しく高く，ステロイド療法が無効または臨 床的に不適当な者
③RPGN または中枢神経ループスと診断された者 3. 抗 GBM 抗体型 RPGN
抗 GBM 抗体型 RPGN あるいは Goodpasture 症候 群における治療は，免疫抑制療法（ステロイドパル ス療法＋免疫抑制薬）と血漿交換療法との併用療法 を原則とする．221 例の後ろ向き観察研究では，血 漿交換療法の併用により，腎機能予後（腎不全に対 する HR0.60，p＝0.032）および生命予後（死亡に対 する HR0.31，p＝0.001）の改善に有効であることが 示されている11）．一方で，血清 Cr 値が 6mg／dL 以 上の症例においては，免疫抑制療法と血漿交換療法 の併用療法による腎機能改善症例の割合は，血清Cr がそれ以下の症例と比較して，無効例が多いことも 知られている．したがって，臨床的に高度の腎機能 障害を有する例や乏尿ないし無尿の症例の腎予後は
不良であり，腎機能の改善は認められないことが多 いため，危険を伴う積極的な治療は控えることが望 ましい12）．しかし，このような症例のなかでも発症 からの期間が短く病理組織学的にも線維性半月体や 間質の線維化が軽度であれば腎機能の改善を認める 場合もあるため，腎生検を施行して治療適応の是非 を確認することが望ましい．
文献検索
文献は PubMed（キーワード：GBM，ANCA，
renalvasculitis，RPGN，SLE，lupusnephritis，
plasmaexchange，apheresis）で対象期間を指定せ ずに検索した．
参考にした二次資料
a. LapraikC,etal.BSRandBHPRguidelinesforthemanage- mentofadultswithANCAassociatedvasculitis.Rheuma-tology（Oxford）2007；46：1615—6.
b. MukhtyarC,etal.EULARrecommendationsfortheman-agementofprimarysmallandmediumvesselvasculitis.
AnnRheumDis2009；68：310—7.
c. KDIGOClinicalPracticeGuidelineforGlomerulonephritis.
KidneyInt2012；Suppl2：233—42.
d. 急速進行性糸球体腎炎診療指針作成合同委員会．急速進行 性腎炎症候群の診療指針第 2 版．日腎会誌 2011；53：509—
55．
引用文献
1. JayneDR,etal.JAmSocNephrol2007；18：2180—8.（レベ ル 2）
2. SzpirtWM,etal.NephrolDialTransplant2011；26：206—
13.（レベル 2）
3. WaltersGD,etal.BMCNephrol2010；11：12.（レベル 1）
4. WalshM,etal.AmJKidneyDis2011；57：566—74.（レベル 1）
5. YamagataK,etal.JClinApher2005；20：244—51.（レベル 4）
6. WeiN,etal.Lancet1983；1（8314—5）：17—22.（レベル 2）
7. LewisEJ,etal.NEnglJMed1992；326：1373—9.（レベル 2）
8. EulerHH,etal.ArthritisRheum1994；37：1784—94.（レベル 5）
9. YamajiK,etal.TherApherDial2008；12：298—305.（レベ ル 5）
10. LooCY,etal.TransfusApherSci2010；43：335—40.（レベ ル 2）
11. CuiZ,etal.Medicine（Baltimore）2011；90：303—11.（レベル 4）
12. FloresJC,etal.Lancet1986；1（8471）：5—8.（レベル 5）
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2 診断・治療に関するCQ ステートメント：抗凝固療法や抗血小板療法は，出血病変のない場合に RPGN の腎予後および生命予
後を改善する可能性がある．
推奨グレード C1 出血病変がない場合に，RPGN の治療として抗凝固療法や抗血小板療法を考慮する．
推奨グレード D 出血病変が疑われる場合は，RPGN の治療としての抗凝固療法や抗血小板療法は推 奨しない．