解説
CQ 8 副腎皮質ステロイド薬単独治療による初期治療は，RPGN の腎予 後および生命予後の改善のために推奨されるか？
ANCA 陽性 RPGN に対する初期療法は，副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用が原則であり，
これまで副腎皮質ステロイド薬使用群と非使用群を直接比較した RCT は見当たらない．したがって，
副腎皮質ステロイド薬単独治療は，積極的治療の適応があり，かつ免疫抑制薬の使用が好ましくない以 下の場合に考慮する．
① 感染症が存在するか，その存在が否定できず，免疫抑制薬の併用により重篤な感染症リスクがより高 まると考えられる症例
②透析患者
③高齢者（特に 70 歳以上）
④白血球減少・肝機能障害など，免疫抑制薬の禁忌事項がある症例
最終的には，感染症の種類と程度，年齢などを考慮し，副腎皮質ステロイド薬単独治療の有益性がこ れを用いない場合よりも大きいと予想される場合にのみ投与する．
免疫複合体型 RPGN（SLE）（ループス腎炎Ⅳ型とⅢ型の一部）に対する療法は，副腎皮質ステロイド 薬と免疫抑制薬（シクロホスファミド）の併用が原則であり，副腎皮質ステロイド薬単独治療は，RPGN の回復が期待できるかあるいは全身のSLE症状が強いために積極的治療の適応があり，かつ免疫抑制薬 の使用が好ましくない場合（上述）に限り考慮する．
抗 GBM 抗体型 RPGN の腎予後は RPGN のなかでも最も悪く，肺出血を伴えば生命予後も著しく不
要 約
Ⅳ
2 診断・治療に関するCQ RPGN に対する初期治療としての，副腎皮質ステ
ロイド薬単独治療の適応と推奨度を，ANCA 関連糸 球体腎炎，ループス腎炎，抗 GBM 抗体型糸球体腎 炎に分けて検証する．免疫複合体型 RPGN には，
ループス腎炎のほか，IgA 腎症，Shonlein—Henoch 紫斑病腎炎，膜性増殖性糸球体腎炎，感染症による 腎炎の一部（C 型肝炎など）などが含まれるが，ルー プス腎炎以外ではエビデンスは乏しいため，ここで は RPGN の経過をたどる増殖型のループス腎炎（Ⅳ 型とⅢ型の一部）についてのみ述べる．
1. ANCA 陽性 RPGN
ANCA 関連糸球体腎炎による RPGN において，
副腎皮質ステロイド薬単独による初期治療を考慮す べき場合は，RPGN の回復が期待できるか全身の血 管炎症状が強いため積極的治療の適応があり，かつ 免疫抑制薬の併用が好ましくない以下の場合である．
①重篤な感染症や活動性の結核が存在するか，そ の存在が否定できず，免疫抑制薬の併用により悪化 の危険性が高いと考えられる症例
②透析患者
③高齢者（特に 70 歳以上）
④白血球減少・肝機能障害など，免疫抑制薬の禁 忌事項がある症例
最終的には，感染症の種類と程度，年齢などを考 慮し，副腎皮質ステロイド薬単独治療の有益性がこ れを用いない場合よりも大きいと予想される場合に 投与する．
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A. 副腎皮質ステロイド薬単独治療の有用性 これまで，ANCA 陽性 RPGN を対象とし，副腎皮質ステロイド薬使用群と非使用群を直接比較した RCT は見当たらない．しかしながら，ANCA 関連 血管炎を含む血管炎において，古くから副腎皮質ス テロイド薬の有効性が認識され，初期治療として使 用されてきた．血管炎に対する副腎皮質ステロイド 薬の有効性を指摘したのは 1967 年 Frohnert らの報 告に遡る1）．彼らは，結節性動脈周囲炎 150 例につ いて無治療群と副腎皮質ステロイド薬使用群を比較 し，生存率，腎機能，尿所見いずれも後者がより良 好であることを示した．RPGN を対象としたものと しては，1979 年 Bolton らの報告がある2）．彼らは，
pauci—immune 型，抗 GBM 抗体型，免疫複合体沈着 型を含む 9 例の RPGN にステロイドパルス療法と経 口副腎皮質ステロイド薬投与を行い 6 例で腎機能の 改善を認めた．1982 年 Couser は，この報告を含む 58 例の RPGN 症例（うち 38 例が特発性 RPGN）を検 討し，副腎皮質ステロイド薬により45例（78％）で腎 機能の改善を認めている3）．わが国では，厚生労働 省の RPGN 分科会アンケート調査があり，副腎皮質 ステロイド薬を含む治療により 24 カ月の時点で 70％以上の腎生存率を観察している．以上のよう に，直接の比較試験はないものの，RPGN の多くは 未治療では腎生存を期待できないことから，ANCA 陽性 RPGN に対する副腎皮質ステロイド療法の有 効性は疑いない．
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B. 副腎皮質ステロイド薬単独療法と副腎皮質ス テロイド薬／免疫抑制薬併用のいずれを選択する か1996 年 Nachman らは，ANCA 関連糸球体腎炎を 対象に，副腎皮質ステロイド薬単独とシクロホス ファミド併用の非ランダム化比較試験の成績を報告 している．結果は，副腎皮質ステロイド薬単独でも 50％以上で効果を認めたが4），併用群のほうで腎予 後はよかった．このように，治療効果は副腎皮質ス 良となる．したがって，腎予後に対する効果の期待できる症例（透析を要さず，腎生検上，半月体形成の 程度が重篤でない場合）や肺出血を伴う症例（Goodpasture 症候群）では，原則的に大量副腎皮質ステロ イド療法，免疫抑制薬（シクロホスファミド），血漿交換の併用が考慮される．したがって，副腎皮質ス テロイド薬単独治療は，免疫抑制薬の使用が好ましくない場合に限り，血漿交換との併用が推奨される．
背景・目的
解説
テロイド薬と免疫抑制薬の併用には劣っている．実 際，近年 RPGN を多く含む ANCA 関連血管炎に関 する多数の RCT が行われているが，初期治療とし て，すべての報告で副腎皮質ステロイド薬が，そし てそのほとんどでシクロホスファミドが併用されて おり5,6,a），ANCA 関連血管炎や pauci—immune 型半 月体形成性腎炎を対象とした海外のガイドラインで も副腎皮質ステロイド薬とシクロホスファミドの併 用が標準治療となっているb～e）．一方，わが国の診 療指針では，初期治療方針として，年齢と透析の有 無による治療法の選択基準が示されているf,g）．すな わち，高齢者（70 歳以上）や透析患者では，感染症の リスクが高くなるため，まず副腎皮質ステロイド薬 単独で開始し，その後，副腎皮質ステロイド薬の初 期治療から減量を進めた段階で免疫抑制薬を併用 し，維持療法へとつなげる治療を考慮するとしてい る7,f,g）．
免疫抑制薬を回避すべき場合として，免疫抑制薬 に対しアレルギーや重篤な副作用の既往がある場 合，血球減少（白血球，血小板，高度の貧血）や中等 度以上の肝機能障害がある場合，妊婦および妊娠可 能年齢の女性，重篤な感染症や活動性結核がある場 合，などがあげられる．
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C. 治療反応性と予後の予測（全身症状と感染も 含む）治療開始にあたっては，まずは治療反応性ないし 腎予後の予測が重要となる．腎生検上，活動性病変 がある場合は腎予後改善が期待できる．活動性病変 とは，細胞性または線維細胞性半月体の存在，糸球 体の壊死病変，および細動脈におけるフィブリノイ ド壊死病変の 3 つがあげられ，このうちのいずれか が存在すれば，副腎皮質ステロイド薬を含む免疫抑 制療法が有効である可能性がある．逆に，①治療開 始時の腎機能が悪い8,9），②慢性変化（線維性半月体，
糸球体硬化，間質線維化）が主体で，腎動脈硬化の強
い場合5,9,10），③臨床経過上，緩徐に高度腎不全に
至った場合（特に透析導入後），には治療抵抗性の可 能性が大きい．しかしながら，いったん透析導入に なっても治療により離脱できる例もあり，GFR 10 mL／分／1.73 m2未満でも副腎皮質ステロイド薬を含 む免疫抑制療法により 57％で改善がみられたとの
報告もある5）．
治療を開始するにあたっては，たとえ腎機能の回 復は期待できなくても，全身の血管炎症状について 考慮する．もし血管炎症状があれば副腎皮質ステロ イド薬治療を開始し，特に強い血管炎症状（肺出血 など）を伴う場合や初期の副腎皮質ステロイド薬単 独治療で反応不良の場合は，ステロイドパルス療法 や免疫抑制薬の併用が推奨される．
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D. 副腎皮質ステロイド薬投与量と減量法 経口副腎皮質ステロイド薬の投与量や減量法につ いて決まったプロトコールはないが，わが国の診療 指針では，感染症のリスクを考慮し，初期治療，お よびステロイドパルス療法に続く後療法いずれにお いても，プレドニゾロン 0.6～0.8 mg／kg 体重／日を 用いるよう推奨しているf）．一方，海外では初期治 療としてプレドニゾロン 1 mg／kg 体重／日（ただし，60 mg／日を超えない）が用いられる．その後は，プ レドニゾロンの初期量を 2～4 週間使用し，3～6 カ 月以上かけて 10～15 mg／日未満まで漸減，寛解が 得られれば維持量とすることが多い．わが国の診療 指針では，初期治療開始後 8 週間以内にプレドニゾ ロンを 20 mg／日未満へ減量するとしているf）． 2. 免疫複合体型 RPGN（SLE）
ループス腎炎のうち腎機能の急速な悪化を示すの は，糸球体の急性増殖性変化の強い ISN／RPS 分類 のⅣ型（びまん性増殖型）およびⅢ型（巣状増殖型）の 一部であり，これにⅤ型が合併することもある．特 に，Ⅳ型で半月体形成や壊死性病変が多数みられる 際，RPGN の経過をたどる．これらの活動性の高い ループス腎炎では，無治療の場合の腎予後は不良で あり，抗炎症ないし免疫抑制効果を狙った積極的な 治療が考慮される．活動性病変には，細胞性および 線維細胞性半月体，フィブリノイド壊死のほか，係 蹄内細胞増殖，核崩壊（karyorrhexis），硝子様血栓 などが含まれる．
ループス腎炎に関して，副腎皮質ステロイド薬の 有効性を非使用群と直接比較検証した RCT はない．
しかし，副腎皮質ステロイド薬の抗炎症作用および 免疫抑制作用が RPGN を呈するループス腎炎に対 して有効であることは明らかであり，1980 年代より ループス腎炎の基礎薬として広く用いられてきた．