自己申告者自身の申告事項

１．企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額 （ 有 ・ 無）

（1つの企業・団体からの報酬額が年間100万円以上のものを記載）

金額区分：①100万円以上 ②500万円以上 ③1000万円以上

２．株の保有と、その株式から得られる利益（最近1年間の本株式による利益） （ 有 ・ 無）

（1つの企業の1年間の利益が100万円以上のもの、あるいは当該株式の5％以上保有のものを記載）

金額区分：①100万円以上 ②500万円以上 ③1000万円以上

３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬 （ 有 ・ 無）

（1つの特許使用料が年間100万円以上のものを記載）

金額区分：①100万円以上 ②500万円以上 ③1000万円以上

（1つの企業・団体からの講演料が年間合計50万円以上のものを記載） （ 有 ・ 無）

金額区分：①50万円以上 ②100万円以上 ③200万円以上 企業・ 団体名 役職 (役員･顧問など) 金額区分 １

２ ３

企 業 名 持ち株数 申告時の株値（一株あたり） 金額区分 １

２

企 業・団 体名 特許 名 金額区分

１ ２

企業 ・団体名 金額区分

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９

４．企業や営利を目的とした団体より、会議の出席（発表、助言など）に対し、研究者を拘束した時間・労 力に対して支払われた日当、講演料などの報酬

議事録

５

５．．企企業業やや営営利利をを目目的的ととししたた団団体体ががパパンンフフレレッットトななどどのの執執筆筆にに対対ししてて支支払払っったた原原稿稿料料 （（ 有有 ・・ 無無））

（

（11つつのの企企業業・・団団体体かかららのの原原稿稿料料がが年年間間合合計計5500万万円円以以上上ののももののをを記記載載））

金

金額額区区分分：：①①5500万万円円以以上上 ②②110000万万円円以以上上 ③③220000万万円円以以上上

６

６．．企企業業やや営営利利をを目目的的ととししたた団団体体がが提提供供すするる研研究究費費 （（ 有有 ・・ 無無））

（

（11つつのの企企業業・・団団体体かからら、、医医学学系系研研究究（（共共同同研研究究、、受受託託研研究究、、治治験験ななどど））にに対対ししてて、、申申告告者者がが実実質質的的にに使使途途をを決決定定しし得得るる研研究究契契約約金金でで実実際際にに割割りり当当 て

てらられれたた110000万万円円以以上上ののももののをを記記載載））

研

研究究費費区区分分：：①①産産学学共共同同研研究究 ②②受受託託研研究究 ③③治治験験 ④④そそのの他他 金

金額額区区分分：：①①110000万万円円以以上上 ②②11000000万万円円以以上上 ③③22000000万万円円以以上上

７

７．．企企業業やや営営利利をを目目的的ととししたた団団体体がが提提供供すするる奨奨学学（（奨奨励励））寄寄附附金金（（ 有有 ・・ 無無））

(

(11つつのの企企業業・・団団体体かからら、、申申告告者者個個人人ままたたはは申申告告者者がが所所属属すするる講講座座・・分分野野ままたたはは研研究究室室にに対対ししてて、、申申告告者者がが実実質質的的にに使使途途をを決決定定しし得得るる 寄

寄附附金金でで実実際際にに割割りり当当ててらられれたた110000万万円円以以上上ののももののをを記記載載））

金

金額額区区分分：：①①110000万万円円以以上上 ②②550000万万円円以以上上 ③③11000000万万円円以以上上

８

８．．企企業業ななどどがが提提供供すするる寄寄附附講講座座 （（ 有有 ・・ 無無））

（（企企業業ななどどかかららのの寄寄附附講講座座にに所所属属ししてていいるる場場合合にに記記載載））

＊

＊実実質質的的にに使使途途をを決決定定しし得得るる寄寄附附金金でで実実際際にに割割りり当当ててらられれたた110000万万円円以以上上ののももののをを記記載載

９

９．．そそのの他他のの報報酬酬（（研研究究ととはは直直接接にに関関係係ししなないい旅旅行行、、贈贈答答品品ななどど）） （（ 有有 ・・ 無無））

（

（１１つつのの企企業業・・団団体体かからら受受けけたた報報酬酬がが年年間間５５万万円円以以上上ののももののをを記記載載））

金

金額額区区分分：：①①55万万円円以以上上 ②②2200万万円円以以上上

^企企 業業 ・・ 団団 体体 名名 金金額額区区分分

１

１

２２

^企企 業業 ・・ 団団 体体 名名 研研究究費費区区分分 金金額額区区分分

１

１

２

２

３

３

^企企 業業 ・・ 団団 体体 名名 金金額額区区分分

１

１

２

２

３

３

４

４

５

５

６

６

７

７

８

８

９

９

1100

^企企 業業 ・・ 団団 体体 名名** 寄寄附附講講座座のの名名称称 設設置置期期間間

１

１

２

２

^企企 業業 ・・ 団団 体体 名名 報報 酬酬 内内 容容 金金額額区区分分

１

１

２

２

３

３

B

B. . 申 申告 告者 者の の配 配偶 偶者 者、 、一 一親 親等 等内 内の の親 親族 族、 、ま また たは は収 収入 入・ ・財 財産 産を を共 共有 有す する る者 者の の申 申告 告事 事項 項

該該当当すするる方方のの□□ににレレををおお付付けけくくだだささいい。。

□

□すすべべてて申申告告事事項項無無しし：：ここちちららににレレををおお付付けけのの場場合合はは下下記記項項目目のの記記入入はは必必要要ごござざいいまませせんん。。

□

□申申告告事事項項有有りり：：下下記記のの該該当当項項目目ににごご記記入入くくだだささいい。。無無いい項項目目ににはは「「無無」」ににレレをを付付けけててくくだだささいい。。

１

１．．企企業業やや営営利利をを目目的的ととししたた団団体体のの役役員員、、顧顧問問職職のの有有無無とと報報酬酬額額 （（ 有有 ・・ 無無））

（

（11つつのの企企業業・・団団体体かかららのの報報酬酬額額がが年年間間110000万万円円以以上上ののももののをを記記載載））

金

金額額区区分分：：①①110000万万円円以以上上 ②②550000万万円円以以上上 ③③11000000万万円円以以上上

２

２．．株株のの保保有有とと、、そそのの株株式式かからら得得らられれるる利利益益（（最最近近11年年間間のの本本株株式式にによよるる利利益益）） （（ 有有 ・・ 無無））

（

（11つつのの企企業業のの11年年間間のの利利益益がが110000万万円円以以上上ののもものの、、ああるるいいはは当当該該株株式式のの55％％以以上上保保有有ののももののをを記記載載））

金

金額額区区分分：：①①110000万万円円以以上上 ②②550000万万円円以以上上 ③③11000000万万円円以以上上

３

３．．企企業業やや営営利利をを目目的的ととししたた団団体体かからら特特許許権権使使用用料料ととししてて支支払払わわれれたた報報酬酬 （（ 有有 ・・ 無無））

（

（11つつのの特特許許使使用用料料がが年年間間110000万万円円以以上上ののももののをを記記載載））

金

金額額区区分分：：①①110000万万円円以以上上 ②②550000万万円円以以上上 ③③11000000万万円円以以上上

^該該 当当 者者 氏氏 名名 申申告告者者ととのの関関係係

企

企 業業 ・・ 団団 体体 名名 役役 職職 ((役役員員･･顧顧問問ななどど)) 金金額額区区分分

１

１

２

２

３

３

^該該 当当 者者 氏氏 名名 申申告告者者ととのの関関係係

企

企 業業 名名 持持ちち株株数数 申申告告時時のの株株値値（（一一株株ああたたりり）） 金金額額区区分分

１

１

２

２

^該該 当当 者者 氏氏 名名 申申告告者者ととのの関関係係

企企 業業 ・・ 団団 体体 名名 特特 許許 名名 金金額額区区分分 １

１

２

２

議事録

ドキュメント内 内科学会からのお知らせ (ページ 132-135)