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＊出願書類は黒のボールペンで記入してください。＊いただいた個人情報は参加規程第21項に基づき厳重に管理いたします。
2017 年 AFS 年間派遣プログラム （第64期） 選考試験申込書
□A日程
６月12日（日）
□選考手数料の払込受領書（コピー）
□推薦書
□確認・同意書
□選考手数料の払込受領書（コピー）
□推薦書（指定校推薦用の書式）
□確認・同意書
□実用英検の証明書（コピー）
派遣強化国希望者：準2級以上 アメリカ希望者：2級以上
□指定校推薦
□追加募集
□一般選考
□B日程
7月17日（日）
□C日程
１０月2日（日）
※交換留学は、ホストファミリーが不可欠の制度です。積極的なご協力をお願いします。
※優遇制度（P70）を利用する方は以下の2〜3を必ず記入してください。
※海外からのAFS留学生があなたの家庭に滞在していた、またはこれから滞在予定の期間
（あなたが生まれる以前のホストファミリー経験を除く）
期 間： 年 月 〜 年 月 滞在期間の世帯主名：
※海外からのAFS留学生があなたが通う学校に滞在していた期間
期 間： 年 月 〜 年 月
※該当するものに□をしてください 海外からのAFS留学生を家庭に
□受け入れたい（申込済） □受け入れたい（申込希望）
□受け入れられない （理由： ） 帯広・旭川・札幌・北見・盛岡・仙台・新潟・東京・
岡谷・浜松・名古屋・金沢・大阪・鳥取・松江・岡山・
広島・山口・福岡・熊本・大分・宮崎
帯広・旭川・札幌・仙台・新潟・東京・静岡・名古屋・
福井・大阪・鳥取・松江・岡山・広島・山口・福岡・
佐賀・長崎・熊本・大分・宮崎・鹿児島
帯広・旭川・札幌・仙台・新潟・東京・名古屋・大阪・
鳥取・松江・岡山・広島・福岡・熊本・大分・宮崎 NAME
在学校名（いずれかを○で囲む）
在学校
（希望の選考に□を入れてください）
再受験の方は、既に受験した第64期の選考方法を□してください □一般A日程 □一般B日程 □一般C日程 □指定校推薦
（一般選考は希望受験会場を○で囲んでください） （確認のうえ□を入れてください）
在学校 現住所 〒
（ローマ字で記入。パスポートを持っている場合は同じ表記にしてください）
国立 公立 私立
中学校 中等教育学校 高等学校 高等専門学校 専修学校高等課程 ふ り が な
記入日 年 月 日
ふ り が な
ふ り が な
性 別
男 ・ 女 （西暦）
（アパート・マンション名も記入してください）ご記入いただいた住所に受験票をお送りします。
氏名
TEL （ ） ー FAX （ ） ー 携帯TEL（ 本 人 ）：
携帯TEL（保護者）：
詳細はWEBサイトにて発表します 追加募集用記入欄
秋以降、定員に達していない国を対 象に実施します。詳細はWEBサイ トにて発表します。
※過去３か月以内に撮影し た縦４５mm 横３５ｍｍ
（パスポートサイズ）の無背景 顔カラー写真を貼付。表情の 明るい写 真を用いてくださ い。裏面に氏名を記入。
AFSホストファミリーの希望
AFSホストファミリーの経験
（実績及び予定）
AFSホストスクールの経験 キ
リ ト リ
過去にF-1またはJ -1ビザを取得した方はアメリカを希望できません。
配属制限について
あなたの資格・特技について
希望留学先
留学を希望する国の左の空欄に、希望順位を数字で記入してください。★がついている国は派遣強化国（P66）です。
一度受入国が内定すると、受験者の都合で変更することはできませんので、希望しない国には順位をつけないようにしてください。
希望順位記入にあたって、以下の項目を確認の上、チェックマークを入れてください。
□P19-59（国別募集一覧）で年齢制限を確認した
□P63-64（国別情報）で配属制限を確認した
□WEBサイトまたは電話で募集状況を確認した（一般選考C日程・指定校推薦・追加募集）
□番号に重複・欠落がないことを確認した
□希望国には冬組・夏組に関係なく順位をつけた（中学生は夏組のみ）
上記の通り申し込みをいたします。 上記の通り申し込みに同意いたします。
アルゼンチン（ウルグアイ）★
オーストラリア コスタリカ ★ スイス（冬組）
タイ ★ チリ ★ ドイツ（冬組）
ニュージーランド パナマ ★
パラグアイ ★ ブラジル（冬組）★
ホンジュラス ★ マレーシア ★
アイスランド アメリカ イタリア インド ★ インドネシア ★ エクアドル ★ オーストリア オランダ カナダ（英語圏）
カナダ（フランス語圏）
スイス（夏組）
スウェーデン スペイン スロバキア チェコ 中国 ★ デンマーク ドイツ（夏組）
ノルウェー ハンガリー フィリピン ★ フィンランド
ブラジル（夏組）★
フランス
ベルギー（オランダ語圏）
ベルギー（フランス語圏）
ボリビア ★ ポルトガル 香港 ★ メキシコ ★ ラトビア ロシア ★
2017年 冬組
（選考対象：高校生のみ）2017年 夏組
（選考対象：中学生・高校生）（ ）
体質や健康上の理由により喫煙者と同居できない方のみ、チェックしてください。
イタリア・スペイン・ポルトガルなどでは、ほとんどのホストファミリーが喫煙するため、
留学先として希望できません。
動物アレルギーのため室内ペットと同居できない方は、チェックしてください。
アメリカ・オーストラリア・カナダ・ニュージーランドでは、ほとんどのホストファミリー が動物を飼っているので、留学先として希望できません。
前年度と今年度の欠席日数の合計が 30 日以内であることが応募条件です。
けがや病気が完治し、留学生活に支障のない場合は考慮しますので、以下に欠席理由と現状 を記入してください。病気の場合は応募資格①（P60）を満たしていることが条件です。
□前年度と今年度に 合計30日以上欠席した
□過去にF-1またはJ -1ビザを 取得し、アメリカに渡航した
□喫煙者と同居できない
□ペットと同居できない
制 限 内 容 チェック欄
（理由を左欄に記入のこと）
特技・実績（例：野球県大会ベスト16、ピアノ練習暦10年）
資格（例：英検２級、柔道初段）
募集 中止
キ リ ト リ
公益財団法人 AFS 日本協会 御中
2017 年 年間派遣プログラム
確認・同意書
年間派遣プログラムの応募にあたり、下記を確認・同意のうえ申し込みます。
確認・同意事項 参考ページ
「2017 年派遣年間プログラム案内（第 64 期生）」を読み、内容を理解しました。 全頁 AFS は交換留学プログラムであり、私費（卒業）留学や語学留学プログラムではな
いことを理解しています。 P7
AFS のプログラムは、無償のボランティア（支部、学校、家庭）の活動によって支
えられていることを理解しています。 P10
AFS のプログラムに参加するにあたり、AFS の理念をよく理解し、参加生自らがす すんで学び、異文化を受入れる努力をします。また、AFS 日本協会のさまざまな活 動（支部活動や留学生の受入など）にも積極的に関与するよう努力します。
P8〜16,P96
留学期間中、保護者は緊急時に備え、AFS 日本協会と常に連絡が取れる体制を整え
ておかなければならないことを理解しています。 P13
「2017 年派遣年間プログラム」の応募資格のすべての項目を満たしていることを確
認しました。特に応募資格④の学業成績については、応募後も維持するよう努めます。 P60 留学準備は、出発前から参加生本人が積極的に取り組みます。 P61〜62 単位認定（留学扱い又は、休学扱い）の条件を満たす配属先／サポートは保証され
ないこと、単位認定に必要な書類は留学先の高校から自分で入手し在学校と調整し なければならないことを理解しています。
P8,P66
全ての提出物の内容が正しく申告されていない場合は、留学内定が取り消される場
合があることを理解しています。 P67
配属先（受入地域・ホストスクール（配属学年を含む）・ホストファミリー）は希望
できないことを理解しています。 P7,P91
受入国内定後は、奨学金受給の確定時期にかかわらず決められた日程、会場のオリ エンテーションに全日程参加します。
P10〜11, P61,P91 留学期間中に、家族・親類が留学先の国を訪問することになった場合、適応上の観
点から参加生との面会は制限されることを理解しています。 P91
「年間派遣プログラム参加規程」を読み、内容を理解しました。 P91〜92 プログラム参加費の支払期日後にプログラムへの参加を取りやめた場合は、「年間派
遣プログラム参加規程」に則り、プログラム参加費の一部を公益財団法人 AFS 日本 協会に納める必要があることを理解しています。
P67,P91
キ リ ト リ
キ リ ト リ
キ リ ト リ
関係中学校・高等学校・高等専門学校・専修学校高等課程 学校長、担当教諭 各位
公益財団法人
AFS
日本協会推薦書作成について （お願い）
公務ご多忙とは存じますが、貴校生徒の当協会プログラムへの応募にあたり、下記をご参照のうえ、推薦書を作成していただ きたく、お願い申しあげます。
記
AFS の目的
AFS は国際的なボランティア団体であり、営利を目的としない民間の組織です。より公平で平和な世界の実現に必要な知識・
能力・理解力を多くの人々が身につけるため、さまざまな異文化と接する機会を提供することを目的としています。
AFS 年間派遣プログラム
若者を外国に派遣し、留学先での異文化体験を通して国際理解を深めることができる教育的機会を提供します。留学期間は一 学年間とし、AFS 留学生は派遣された国でボランティアの受入家庭に家族の一員として滞在し、現地の高校に通学します。出 発時期は留学先により異なりますので、『プログラム案内』又は当協会 WEB サイト（http://www.afs.or.jp/）にてご確認くださ い。
推薦書作成上の留意事項
１. 学校長印について
応募者が持参する「推薦書」に必要事項をご記入のうえ、学校長印をご捺印ください。
２. 学業成績及び欠席日数
「推薦書」の成績順位を必ずご記入ください。記入にあたっては貴校の同学年の全生徒の中での順位又は同学年の学科・
コース別などの生徒の中での順位を勘案し、ご記入ください。入学時まもない場合は、入試の成績又は入学後に実施 した試験の結果をご考慮ください。成績順位が内定後に提出された成績証明書と著しく乖離している場合は、内定取 消となる場合がありますのでご注意ください。
また、応募者の前年度（高校 2 年生は高校 1 年生、高校 1 年生は中学 3 年生、中学 3 年生は中学 2 年生）及び今年度（記 入日現在）の欠席日数をご記入ください。高校進学等により前年度の欠席日数が不明な場合には、応募者に通知表を持参 させて記入してください。それでも不明な場合は空欄で構いませんが、その理由を必ずご記入ください。
３. 特記事項
AFS の留学生は親元を離れ、未知の文化・未知の人間関係の中で、多くのことを自分で判断し、行動しなければならない 一年を過ごします。このような体験に臨む若者にふさわしいかどうかという観点から、本人の意欲・資質などについて、
お気づきの点があればご記入ください。
４. 提出方法
ご記入いただいた推薦書は厳封のうえ、応募者本人にお渡しください。本人が申込書などその他書類と一緒に当協会に 提出します。