診率向 象者 知 う あ 特
定健診 間通 実施 象者 度当初 診券 届 う発送 行う 診行動 資材 提示や 診券送付 診者 勧奨通 知等周知活動 行う
特定保健指導 実施
特定保健指導 実施 い 佐賀 師会委 及 健康 課 執行委 任 形態 行う
特定健康診査 保健指導実施 流
標準的 健診 保健指導
(
成 版) 様式 -健診結果 保健指導 象者 明確化 保健指導計 策定 実践 評価 行う 表図表ㄯㄵ
ㄥ 診券発送用封筒ㄦ ㄥ特定健診 診券ㄦ
受診票
料 金 納 郵 便
親 展 重 要
特 郵 便
〒。じごけ。すごさ 佐賀市栄町さ番さ号 佐賀市保険年金課保険企画係 へら」 じごけせ2せご こ なaォじごけせし9ご 持 忘 ない 確 めく さい チ ッ 欄
受診券
チ ッ 欄
封筒 入 い 自身 用意い く
昭和18年4月1日～昭和54年3月31日生 の方 佐賀市国民健康保険の資格 あ 方
(保険証佐賀市国民健康保険被保険者 (自己負担金今年度40歳 方 無料1,000円 2018年度 佐賀市国民健康保険
27
図表ㄯㄶ
28
要保健指導 象者数 見込 選定 優先 支援方法
優先 様式
6-10
保健指導 支援方法象者数
(
)診者 ○％
目標実施率
特定保健指導
動機付 支援 積極的支援
◆ 象者 特徴 応 行動変 容 保健指導 実施
◆行動目標 計 策定
◆健診結果 必要 応 診勧奨 行う
人
％
情報提供 診必 要
◆ 療機関 診 必要性 い 通知 説明
◆適 生活改善や 診行動 自 選択 う支援
,
人値
い
％
健診 診者
◆特定健診 診勧奨 例 健 診 診 重要性 及啓発 簡 易健診 実施 診勧奨
,
人※ 診率目標
成 あ
,
人過去 特定健 診結果
値
い
％
情報提供
◆健診結果 見方 い 通
知 説明
,
人.
％
情報提供
◆治療中断者 策及 診者
策 健診
タ 突合 析
◆ 保健指導実施
者 連携
◆学習教材 共 使用
,
人.
優先度 実施
％
転入 転出 含
生活習 病予防 健診 保健指導 実践 ュ
目標 向 進捗状況管理 サ 健診及 保健指導 実践
い 間実施 ュ 作成 表
図表ㄭ
29
糖尿病等生活習慣病予防 健診・保健指導 実践 ュー 平成 年度 対象者 明確化 計画・実践・評価
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月 11月
12月 1月
2月 3月 対
象 者
明 確 化
課 題 設 定
計 画 P
実 践
ュ ー D
特定健診
支 七
集 団 健 診 実 施
健 康 く
財 団
集 団 健 診 毎 日 実 施 個 別 健 診 実 施
保健指 糖尿病性腎症重症化予防 取組
未治療・治療中断 受診勧奨指導 高血糖等ハ 者 医 連携 そ 他 重症化予防対象者 受診勧奨 び保健指導 実施 特定保健指導対象者 効果的指導 実施 目標60％
タボ ッ ン ー 高血圧 糖尿病 脂質異常 割合減少目標[1) び 取組評価] 医 連携
指導 係 専門職 キ ッ 健診受診率目標値 60％
健診結果 見方 い 通知 説明 継続受診 周知
医 連携 糖尿病連携手帳 活用
医師会 連携強化 糖尿病ネッ ワー ー検討会 年3回 8月 12月 2月 実施
糖尿病性腎症重症化予防 取組 方針検討 個々 事例 対応 医療機関 連携強化 仕組 く 検討
指導対象者 対 医 個々 連携 積極的 行う
保健指導体制 強化 佐賀市保健師・管理栄養士
ー管理 徹底 ー 体制 活動推進 訪問計画 実施 訪問予定計画 指導 ュ 手順書 整備 保健師 管理栄養士 保健指導 キ ッ
研修会 開催 年4回 国保連合会等 研修参加 ー 間 事例検討会 学習会 実施 糖尿病重症化予防 取組
糖尿病管理台帳 作成
過去 値6.5以上 者 い 台帳 糖尿病管理台帳 作成 把握 台帳 未治療者・治療中断者 把握 指導
台帳 中 医療 等 未治療者 治療中断者 抽出 受診勧奨指導 台帳 高血糖者等ハ 者 把握 指導
台帳 中 ハ 者 把握 医療機関 連携 保健指導 行う そ 他 重症化予防対象者 受診勧奨及び保健指導 実施 今年度健診結果 重症化予防対象者 糖尿病 除く 定期的 抽出 地区担当 保健師 管理栄養士 受診勧奨 保健指導 行う
二次健診 活用
ｇ糖負荷検査 頸部 ー検査 心電図 尿中 ン検査 尿蛋白定量検査
尿中 ・ チ ン検査
診者策 ン チ
受診行動等 分析 ン 分 効果的 受診勧奨 実施 医師会 地区組織 協力 受診 勧奨 実施
自治会 地区組織 住民 対 個人 実態 社会環境等 い 市 民 周知 いく
市民 意識向上 市報・ 等 情報提 供
自治会長 地区団体 教育・連携 各校区 生活習慣病 健診結果 分 析 各地区 学習会 行う 関係機関 連携
医師会・医療機関 連携 医師会 連携 受診勧奨 資材 作成 身近 場所 健診実施
公民館健診 自治会 月～地区組織 協力 受診勧奨 実施 他保険者 協働実施
ン 健診 年 回 効果的 受診勧奨 実施
受診行動分析 医療 分析 対象者 絞 受診勧奨 行う 年 回 受診率 低い ・ 代 受診勧奨実施 前回 健診時期 沿 受 診勧奨 ー 率向上
結果説明会 い 特定保健指 導対象者 初回 面接実施 直営 支所
ヶ所
・公 民館 健診
集団 健診 結果 説明 会
返却 日程
・実 施場 所
返 集 団 健 診 毎 日
結 果 説 明 会
返 却 週 締
結 果 説 明 会
開 催
集団・個別健診 要医療該当者 健診結果 精密検 査依頼書 同封 精密未受診者 受診勧奨 実施 仮利用券 動機 支援 発行 健診結果返却 時 初回面接実施
委託 生活習慣病治療
特定保健指 情報提供
生活習慣病治療中
᳃
生活習慣病 ン ー
良 不良
᳅ 人 ᳆ 人
᳄ 人 情報提供
受診必要
᳇ 人
受診不必要
人 人
動機付 支援
人
積極的支援
人 平成 年度特定保健指導 法定報告値
57.7％
特定健診 通年行 い 定期的 確認 優先順位 指導 行う 年間 健診 ータ 揃 時点 評価行 いく
個 健 診 診 結 果 返 却 時
、 健 診 実 施 療 機 関
返
特定保健指導対象者 動機付 支援 び積極的支援
1) 結果説明会毎 集団健診分 月締 個別健診分 対象 者 明確 地区担当 提示
個別指導 実施 初回 二次健診 活用
ｇ糖負荷検査 頸部 ー検査 心電図 尿中 ン検査 尿蛋白定量検査
尿中 ・ チ ン検査
評 価
改
善 評価指標 沿 改善 点 絞 込 具体的対策 協議 次年度以降 反映 いく
特定保健指導実施率 法定報告値 H26 H27 H28 1,258 1,275 1,619 57.2% 63.5% 57.7%
720 809 934 指導対象者
指導率 指導数
公民 館健 診 旧市 公民 館 実 施
重症化予防指導実施状況 H2。年度 対象者数 指導実人数 指導割合 高血圧 230 186 81%
糖尿病 254 211 83%
脂質異常症 303 295 97%
CKD 195 115 59%
合計 982 807 82%
重症化予防指導対象者
対象疾患 対象基準
未治療者 Hbづさcずげす以上 者
過去Hbづさcずげす以上 しヶ月以上糖尿病 確 認 い者 治療中断者 糖尿病治療中者 Hbづさc。げご％以上 者
Ｄ ー 未治療者 LとL ー さ。ごmるこよ」以上 者
ではと重症度分類 にしあ い 尿蛋白が＋ 以上 者 ～ 当 未治療者 H づさcすげず以上 血圧 度以上 LとL ー さ2ご以上 ではと重症度分類 にしb～にす 者
高血圧 未治療者 度～ 度高血圧 者 糖尿病
CKD
特定健診受診率 法定報告値
H26 H27 H28
36,696 35,741 34,635 28.1% 30.6% 35.6%
40-44 396 379 485
45-49 415 444 534
50-54 476 475 564
55-59 753 758 747
60-64 1,692 1,683 1,885 65-69 3,204 3,642 4,125 70-74 3,363 3,565 3,978 受診者
年齢内訳 健診対象者数
受診率
重症化予防指導評価
対象疾患 対象基準
受診状況
値 ン ー 状況 糖尿病連携手帳 連絡票 活用件数
LとL ー 受診状況・ Ｄ ー 値 ン ー 状況 高血圧 受診状況・血圧 ン ー 状況
CKD 受診状況・ ン ー 状況・らになR値 糖尿病
図表ㄮ
30
個人情報 保護
基 的 考え方
特定健康診査 特定保健指導 得 健康情報 扱い い 個 人情報 保護 関 法 及 佐賀 個人情報保護条例 踏 え 応 行う 特定健康診査 外部委 個人情報 厳重 管理や 目的外使用 禁 等 契約書 定 委 先 契約状況 管理
特定健診診査 特定保健指導 録 管理
特定健康診査 特定保健指導 録 管理 特定健康診査等 タ管理 行う
結果 報告
実績報告 い 特定健康診査 タ管理 実績報告用 タ 作成 健診実施 度 翌 度 日 報告
特定健康診査等実施計 公表 周知
高齢者 療 確保 関 法 第 条第 保険者 特定健康診査等
実施計 定 又 変更 遅延 公表
い 基 計 佐賀 等 掲載 公表 周知
31
第 章 保健 業 容
保健 業 方向性
保健 業 実施 あ 糖 病性腎症 虚血性心疾患 脳血管疾患 共通 糖 病 高血 脂質異常症 タ ッ ン 等 減少 目指 特定健診 血糖 血 脂質 検査結果 改善 い
重症化予防 組 ュ ョン チ
組 合わ 実施 い 必要 あ
重症化予防 生活習 病重症化 合併症 発症 進展抑制 目指 糖 病性腎症重症化予防 虚血性心疾患重症化予防 脳血管疾患重症化予防 組
行う 具体的 療 診 必要 者 適 診 働 行う 診勧 奨 治療中 者 療機関 連携 重症化予防 保健指導 実施 い 象者 い 経 的 検査数値 確 指導 行う 担当保健 師 担当地 把握 指導 行う 地 担当制 糖 病 コン
良者や腎機能 者等 食 療法 重要 場合 管理栄養士 指導 入 重点的 行う 象者 状態 応 専門職 情報共 や連携 行い 包括的 支援 行 い
ュ ョン チ 象 限定 集団全体 チ 全体
いう考え あ 組 重症化予防 象者 等 限定 民全体 象 生活習 病 重症化 療費や 護費用等 実態等 周知 被保険者自身 主体的 積極的 生活習 病 発症予防や重症化予防 組 い 療費 適 化 意識 持
う支援 生活習 病 自覚症状 い 健診 機会 提供 状態 応 保健指導 実施 重要 あ 特定健診 診率及 特定保 健指導実施率 向 実施 あ 第 章 第 期特定健 診等実施計 準
重症化予防 組
糖 病性腎症重症化予防
基 的 考え方
糖 病性腎症重症化予防 組 あ 糖 病性腎症重症化予防 更
展開 報告書 成 日 重症化予防 国保 期広域 ワ ン 及 佐賀県糖 病性腎症重症化予防 基
視点 沿 実施 組 あ 表
沿 実施
32
健康診査 等 抽出 者 診勧奨 保健
指導
治療中 患者 療 連携 保健指導
糖 病治療中断者や健診 診者 応
糖 尿 病 性 腎 症 重 症 化 予 防 の 基 本 的 な 取 組 の 流 れ
NO 済
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
ㄧ 成9 日 重症化予防ㄥ 国保ヷ 後期広域ㄦ ワヸキン ググル ヸプ 糖尿病性腎症重症化予防 更 展開 図表 を改変 次 度計 策定
〇
A 改 善
改善点 検討
〇
マ ニュ ル修正
〇
医師会等へ 事業報告
〇
糖尿病対策推進会議等へ 報告
〇
〇
ㄮ 後評価ㄥ健診ヷレセプトㄦ
〇
C 評 価 報 告
ヶ 後実施状況評価
〇
ヶ 後評価ㄥ健診･レセプトㄦ け医 連携状況確認
〇
録 実施件数把握
〇
的支援 〇
カンフ レンス 安全管理
〇
介入開始ㄥ初回面接ㄦ
〇
D 保 健 指 導
募集ㄥ複数 手段 ㄦ
〇
対象者決定
〇
け医 連携状況把握
〇
レセプト 診状況把握
〇
録 実施件数把握
〇
苦情 トラブル対応
〇
D
診 勧 奨
介入開始ㄥ 診勧奨ㄦ
〇
ㄥ外部委 場合ㄦ
事業者 協議 関係者へ 共 〇
個人情報 決
〇
マ ニュ ル作成
〇
保健指導等 準備
〇
計 書作成
〇
募集方法 決定
〇
予算･人員配置 確認
〇
実施方法 決定
〇
基準 基 く該当者数試算
〇
介入方法 検討
〇
情報連携方法 確認
〇
対象者選定基準検討
〇
医師会等へ 相談ㄥ情報提供ㄦ
〇
糖尿病対策推進会議等へ 相談
〇
チヸム内 情報共
〇
保健事業 構想を練 ㄥ予算等ㄦ
〇
健康課 把握
〇
項 目 ストラクチャヸ プロセス ウトプット ウトカム
P
計 ヷ 準 備
チヸム形成ㄥ国保ヷ衛生ヷ広域等ㄦ
〇
図表ㄯ