様式－５(1)
年月日：
請求書（ ）
支出官又は資金前渡官吏（官職氏名）
殿
請求者 （住所）
（氏名）
下記のとおり請求します。
請求金額 ￥
ただし、次の工事の( )として
工事名 契約日 契約金額 ￥
振込希望金融機関名 店
預金の種別 口座番号 口座名義 フリガナ
振込指定コード番号
(注)1．
2．
3．
（ ）には前払金、中間前払金、部分払金、指定部分完済払金、
完成代金の別を記入すること。
指定部分完済払代金を請求する場合には、請求内訳書（指定部分払の 場合）を添付すること。
部分払金を請求する場合は、請求内訳書（部分払の場合又は国債部分 払の場合）を添付すること。
印
銀行 金庫
７－３完済部分検査
完済部分検査は、工事の完成前に、設計図書で予め指定された部分の工事目的物が完成した場合に、
受注者から指定部分の完成通知を受けた日から14日以内に行う。この 検査に合格すれば、部分払金の 支払いを行い、引渡しが行われる。
完済部分検査関係の書類（必要部数）一覧 検査種類
書類名 受注者 発注者
指 定 部 分 完 成 通 知 書 3 う ち （ 総 括 監 督 員 の 副 申 ） （１）
技 術 検 査 復 命 書 1 ○
工 事 検 査 調 書 3 ○
検 査 合 格 通 知 書 3 ○
技 術 検 査 結 果 通 知 書 1 ○
工 事 出 来 高 内 訳 書 1
（Excelﾃﾞｰﾀは事前提出） ○ ○
工 事 成 績 評 定 表 1 ○
工 事 成 績 採 点 表 1 ○
標 準 図 1 ○
工 事 着 工 完 成 写 真 1 ○
工 事 完 成 調 書 1 ○
検 査 記 録 1 ○
指 定 部 分 引 渡 書 3
う ち （ 総 括 監 督 員 の 副 申 ） (1)
請 求 書 （ 指 定 部 分 完 済 払 金 ） 3 ○ Ｖ Ｅ 提 案 等 評 定 表
（ 採 用 さ れ た 場 合 の み ）
そ の 他
「 施 工 プ ロ セ ス 」 チ ェ ッ ク リ ス ト 1
工 事 現 場 に お け る 施 工 体 制 の 把 握 表 検査時に検査官に提示
○ 1
完済部分検査 作成主体
○
○
○
７－３－１指定部分完成通知書
受注者は、設計図書で定められている指定された部分の工事が完成した場合は、「指定部分完成 通知書」を、監督職員へ提出しなければならない。
（工事請負契約第３８条 部分引渡し）
（１）様式
１） 完成通知書（様式 １６）
７－３－２工事出来高内訳書
受注者は、契約書第３７条に基づく部分払いの請求を行うときは、検査を受ける前に工事の出来 形数量計算書等の出来高に関する資料を作成し、監督職員に提出しなければならない。
（土木工事共通仕様書１－１－１－２１ 既済部分検査等）
（１）様式
１） 工事出来高内訳書（様式 １８）
７－３－３指定部分引渡書
受注者は、検査によって工事の完成が確認された後に、指定された部分の工事目的物を発注者に 引き渡すことになる。
受注者は、「引渡書」を、監督職員へ提出しなければならない。
（工事請負契約第３８条 部分引渡し）
（１）様式
１） 指定部分引渡書（様式 １７）
７－３－４請求書（指定部分完済払金）
受注者は、完済部分検査に合格した後に「請求書（指定部分完済払金）」を、発注者へ提出しなけれ ばならない。発注者は、請求を受けた日から40日以内に代金を支払わなければならない。
（１）様式
１） 請求書（様式 ５）
様式－１６
年月日：
支出又は分任支出負担行為担当官（官職氏名）
殿
（受注者）
下記工事の指定部分は、 をもって完成したので工事請負 契約書第31条第1項に基づき通知します。
工事名
工 期 自 至
請負代金額 ￥
指定部分工期 自 至
指定部分に対する請負代金額 ￥
(注) 国庫債務負担行為に基づく契約の場合は請負代金額欄の下段に各年度の 出来高予定額を記入すること。
【記載例】
（出来高予定額） 平成○○年度～ ￥ △△△～ 平成□□年度 ￥ ×××
年 月 日
記
指 定 部 分 完 成 通 知 書
印
様式－１８
受 注 者 作 成 用
工 事 出 来 高 内 訳 書 ○○○○○○○工事○○○○建設株式会社 ○○支店 費目工種種別単位契約数量 （Ａ）構成比 （Ｂ）前回まで の出来形 数量
今回出来 形数量
今回まで の出来形 累計数量 （Ｃ）
残数量出来形比 率 （Ｄ）％摘要 直接工事費 共通仮設費
様式－１８
受 注 者 作 成 用
工 事 出 来 高 内 訳 書 ○○トンネル工事○○○○建設株式会社 ○○支店 費目工種種別単位契約数量 （Ａ）構成比 （Ｂ）前回まで の出来形 数量
今回出来 形数量
今回まで の出来形 累計数量 （Ｃ）
残数量出来形比 率 （Ｄ）％摘要 トンネル新 設工事式 1100.00011114.6%(92.84×0.146+7.16×0.146)/100=0.146 セグメン ト製作式 146.17011129.4%(13.60×1.0)/46.17=0.294 PCセグメント製作リン グ53028.080005300.0% PCセグメント製作 （指定部分）リン グ26213.6002622620100.0%指定部分１００％ ダグタイルセグメ ント製作リン グ754.49000750.0% セグメン ト運搬式 13.2100010.0% シールド 工式 142.5100010.0% コンク リート工式 10.9000010.0% 仮設工式 10.0500010.0% 直接工事費式 192.84011114.6%(46.17×0.294+3.21×0+42.51×0+0.90×0+0.05× 0)/92.84=0.146 共通仮設費式 17.16011114.6% （注）工種あるいは、工種の内訳（種別）のすべてが指定部分となっていて、外の工種に出来高がない場合。 種類作成上の注意事項については、既済部分検査書類作成例を参照のこと。
様式－１７
年月日：
支出又は分任支出負担行為担当官（官職氏名）
殿
（受注者）
下記工事の指定部分を工事請負契約書第38条第1項に基づき引渡します。
指定部分に係る請負
代金額 ￥
指定部分に係る検査 年月日
請 負 代 金 額 ￥
指定部分に係る工期 自 至
至 工 事 名
指 定 部 分
全 体 工 期 自
指 定 部 分 引 渡 書
印
様式－５(1)
年月日：
請求書（ ）
支出官又は資金前渡官吏（官職氏名）
殿
請求者 （住所）
（氏名）
下記のとおり請求します。
請求金額 ￥
ただし、次の工事の( )として
工事名 契約日 契約金額 ￥
振込希望金融機関名 店
預金の種別 口座番号 口座名義 フリガナ
振込指定コード番号
(注)1．
2．
3．
印
指定部分完済払金
（ ）には前払金、中間前払金、部分払金、指定部分完済払金、
完成代金の別を記入すること。
指定部分完済払代金を請求する場合には、請求内訳書（指定部分払の 場合）を添付すること。
部分払金を請求する場合は、請求内訳書（部分払の場合又は国債部分 払の場合）を添付すること。
銀行 金庫
様式－５(4)
（指定部分払の場合）
￥ a' a"
￥ b' b"
￥ c' c"
￥ d'
(注) 1. 各計算は次によるものとする。
b'＝a'/A×B（円未満は切り上げること）
b"＝B－b' D＝a'－b'-c'
2. 上記b'の計算は国債工事以外の場合に使用し、国債工事の場合は、
契約担当が指示する。
請求し得る金額 D 前回までの出来高 部分払金受領済額 C
前払金額 B 請負代金額 A