平成○○年○○月○○日
様式－５(1)
年月日：
請求書（ ）
支出官
四国地方整備局総務部長 ○○ ○○ 殿 資金前渡官吏
四国地方整備局○○河川国道事務所
経理課長 ○○ ○○ 殿
請求者 （住所）
（氏名） ○○ ○○
下記のとおり請求します。
請求金額 ￥
ただし、次の工事の( )として
工事名 契約日 契約金額 ￥
振込希望金融機関名 店
預金の種別 口座番号 口座名義 フリガナ
振込指定コード番号
(注)1．
2．
3．
印
中間前払金
○○県○○市○○町○○
株式会社 ○○建設
００，０００，０００－
平成○○年度 ○○○○工事 平成 年 月 日
０００，０００，０００－
（ ）には前払金、中間前払金、部分払金、指定部分完済払金、
完成代金の別を記入すること。
指定部分完済払代金を請求する場合には、請求内訳書（指定部分払の 場合）を添付すること。
部分払金を請求する場合は、請求内訳書（部分払の場合又は国債部分 払の場合）を添付すること。
銀行 金庫
９．その他
９－１総合評価技術提案
落札者の提案した技術提案等はすべて契約内容となるため、発注者は落札者の技術提案等内容の履行 について確認し、技術提案等が履行出来なかった場合には予め入札説明書等に定めた対応及び措置（ペ ナルティ）を講じる必要がある。以下に技術提案等の実施確認の方法を示す。
①受注者は技術提案等に基づく施工計画書（９－１－１）を作成して、監督職員に提出した上で総括 打合せにて確認を行う。
②工事施工中、総合評価の提案内容に関して、監督職員は実施状況等を「施工プロセスのチェックリ スト」等により確認を行う。
③受注者は工事完了後、総合評価の提案内容を実施した結果を「総合評価実施報告書（９－１－３）」
としてまとめ、監督職員に提出する。
④監督職員は総合評価の提案内容が履行されたか否かを、施工プロセスのチェックリスト及び総合評 価報告書を基に、技術提案の実施状況を確認する。
契 約
①施工計画書の作成
（受注者）
受注者・監督職員・発注担当課３者 による確認（総括打合せ）
総合評価で提案した内容 に基づき工事の実施
②実施状況の確認
（監督職員）
工 事 完 成
・施工プロセスチェックリストへ記入する。
・未実施や不適切な部分がある場合は、是正 措置を通知、指示する。
③総合評価実施報告書の作成
（受注者）
④技術提案等の実施状況を確認
（監督職員）
完 成 検 査
技術提案の確認フロー
９－１－１施工計画書の作成のポイント
総合評価において求めた簡易な施工計画（簡易型）及び技術提案（標準型（Ⅰ型、Ⅱ型））について、
受注者が提案した内容及び提案内容の実施方法等を網羅した施工計画書を作成して現場着手前に監督職 員に提出し、総括打合せ等で受注者・監督職員・発注担当課の３者において、総合評価の内容について 確認する。
施工計画書は受注者が作成するものとするが、提案内容に照らして、過度な書類とならないよう留意 する。
○施工計画書への記載項目（技術提案の具体化）
(１)技術提案名 (２)提案目的 (３)提案内容 (４)実施予定時期 (５)履行確認の頻度 (６)履行の確認方法 (７)施工（実施）方法 (８)記録、整理の方法 (９)効果の確認方法
(１０)実施効果（技術提案実施による期待する効果、想定する効果）
(１１)管理方法 (１２)その他必要事項
上記、記載項目は技術提案内容によって取捨選択をして確認のこと。
【標準型Ⅰ型、Ⅱ型】
技術提案の具体化 1)施工（実施）方法 2)確認方法
3)管理方法 4)その他必要事項
※総合評価で受注者が提案した内容の実施方法等につい て記載する。
【簡易型】
簡易な施工計画(施工上配慮すべき事項) 1)施工（実施）方法
2)確認方法 3)管理方法 4)その他必要事項
※総合評価提案時に提出した施工計画(施工上配慮すべ き事項)のうち、契約図書に記載されていない事項につい て記載・整理する。
９－１－２現場確認の方法例
施工計画書に基づき、現場において実施内容が実際に履行されているかどうかを監督職員が適宜 確認する。
監督職員は、実施内容が履行されていないと認めた場合、受注者に対して是正措置を指示し、是正措 置の指示等を受けた受注者は、是正報告を監督職員に提出する。
また、不履行の場合の措置は以下によるが、具体的な対応については各工事毎の入札説明書等の規定 による。
○工事施工中に履行が確認できる場合の措置 発注者 是正指示
↓↑ NG
受注者 是正報告 工事の一時中止（提案の履行が確認できるまで 施工を中止する。ただし、これに伴う工期延期は
行わない。）
OK
施工
○工事が完了しなければ履行が確認できない場合の措置 工事成績の減点措置 法令遵守による減点 違約金の徴収
９－１－３総合評価実施報告書
受注者は、施工計画に基づき、実施した内容を総合評価実施報告書として工事完成時に監督職員に 提出し、監督職員は、総合評価で提案した内容が確実に履行されたかどうかの確認を行う。
報告書は受注者が作成するものとするが、提案内容に照らして、過度な書類とならないよう留意す る。
【標準型Ⅰ型、Ⅱ型】
技術提案
1)実施時期頻度等 2)実施内容
(写真等確認出来る資料を添付) 3)その他必要事項
※総合評価で受注者が提案した内容に対して、実施した 内容が確認できる資料を整理する
【簡易型】
簡易な施工計画(施工上配慮すべき事項) 1)実施時期等
2)実施内容
(写真等確認出来る資料を添付) 3)その他必要事項
※総合評価提案時に提出した施工計画(施工上配慮すべ き事項)のうち、契約図書に記載されていない事項につい て記載・整理する。なお、該当する事項がない場合は、
当該資料の作成及び評価は行わないものとする。
９－２部分使用協議
発注者は、工事目的物の引渡し前においても、工事目的物の全部又は一部を受注者の承諾を得て使用 することができる。その場合、受注者は、監督職員による品質及び出来形等の検査（確認を含む）を受 けるものとする。
（工事請負契約第３３条 部分使用）
（土木工事共通仕様書１－１－１－２２ 部分使用）
（１）様式
１） 工事の部分使用について（様式 ２２）
様式－２２
年月日：
受信者：「受注者名」又は『支出又は分任支出負担行為担当官（官職氏名）』
殿
発信者：「支出又は分任支出負担行為担当官（官職氏名）」又は『受注者名』
標記について、下記のとおり部分使用することを、工事請負契約書第33条第1項
に基づき（ ）する。
1．使用目的
2．使用部分
3．使用期間 自 至 4．使用者
5．その他
(注) 1. （協議・承諾）には、いずれかに印をつける。
2. 協議の場合は、受信者を「受注者名」、発信者を「支出又は分任支出 負担行為担当官（官職氏名）」として、発注者が作成する。
3. 承諾の場合は、受信者を『支出又は分任支出負担行為担当官（官職氏 名）』、発信者を『受注者名』として、受注者が作成する。
協議 ・ 承諾
記
印
工事の部分使用について
９－３現場環境改善
（旧イメージアップ）受注者は、工事現場の現場環境改善を図るため、現場事務所、作業員宿舎、休憩所または作業環境等 の改善を行い、快適な職場を形成するとともに、地域との積極的なコミュニケーション及び現場周辺の 美装化に努めるものとし、その具体的な内容、実施時期について施工計画書に記載する。また、実施状 況は、写真管理基準に基づき撮影し、納品することでよい。
現場環境改善の内容
費目 実施する内容の例
仮設備関係 １．用水・電力等の供給設備、２．緑化・花壇、３．ライトアップ施設、
４．見学路及び椅子の設置、５．昇降設備の充実、６．環境負荷の低減 営繕関係 １．現場事務所の快適化（女性更衣室の設置を含む）、
２．労働者宿舎の快適化、３．デザインボックス（交通誘導員待機室）、４．現 場休憩所の快適化
５．健康関連設備および厚生施設の充実等
安全関係 １．工事標識・照明等安全施設のイメージアップ（電光式標識等）
２．盗難防止対策（警報機等）、３．避暑（熱中症予防）・防寒対策 地域連携 １．完成予想図、２．工法説明図、３．工事工程表、
４．デザイン工事看板（各工事ＰＲ看板含む）
５．見学会等の開催（イベント等の実施含む）
６．見学所（インフォメーションセンター）の設置及び管理運営、
７．パンフレット・工法説明ビデオ、
８．地域対策費等（地域行事等の経費を含む）、９．社会貢献
９－４創意工夫・社会性等に関する実施状況
受注者は、自ら立案実施した創意工夫や技術力に関する項目又は、地域社会への貢献として評価でき る項目について、工事完成時までに所定の様式により監督職員に提出することができる。
（土木工事共通仕様書第３－１－１－１６ 創意工夫）
（１）様式
１） 創意工夫・社会特性に関する実施状況（様式 ３４）
様式－３４（２）の説明欄には、実施内容により、どのような効果があったか記載す ること。
新技術を創意工夫として提出する場合は。新技術活用計画書提出時点のNETIS（URL http://www.netis.mlit.go.jp/NetisRev/NewIndex.asp）検索結果を添付すること。
様式－３４(1)
工 事 名 受注者名
項 目 評価内容 □創意工夫 □施工
□新技術活用
□品質
□安全衛生
□社会性等 □地域への貢献等
・配筋、溶接作業等の工夫 等
・環境保全の工夫 等
・周辺環境への配慮
・現場環境の周辺地域との調和
・地域住民とのコミュニケーション
・災害時など地域への支援・行政などによる救援活 動への協力
・安全衛生教育・講習会・パトロール等の工夫
・土工、設備、電気の品質向上の工夫
・コンクリートの材料、打設、養生の工夫
・鉄筋、コンクリート二次製品等使用材料の工夫
・事後評価で「有用とされる技術」 の活用
創意工夫・社会性等に関する実施状況
自ら立案実施し た創意工夫や技 術力
地域社会や住民 に対する貢献
・仮設備の工夫
・作業環境の改善
・交通事故防止の工夫
・仮設備計画の工夫
・「事後評価実施済み技術（「有用とされる技術」を除く）」 の活用
・ＩＣＴ（情報通信技術）の活用 等
・施工管理の工夫
ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、
・試行技術の活用
・「事後評価未実施技術」の活用 実施内容
・施工に伴う器具、工具、装置等の工夫
・コンクリート二次製品等の代替材の適用
・施工方法の工夫、施工環境の改善