各 事 例 概 況
事 例 . 親 子 年 金 暮 高 齢 者 世 帯 臨 時 出 費
○ 本 人 60 代 男 性 80 代 の 母 親 と の 二 人 世 帯
○ 世 帯 収 入 本 人 の 年 金 と 母 親 の 年 金
○ 本 人 会 社 の 倒 産 に 数 年 前 に 失 業 し 無 職 高 血 圧 と 腰 痛 の 持 病 あ る
○ 母 親 寝 た 週 に 数 回 訪 問 介 護 を 利 用 す る ほ 本 人 介 護 し て い る 介 護 疲 の た め 心 身 と も に 疲 労 困 憊 状 況 に あ る
○ こ ま 本 人 と 母 親 の 二 人 の 年 金 収 入 何 と の 生 活 を し て い た 内 葬 儀 重 香 典 代 さ こ と と 父 親 の 法 事 も あ 生 計 回 く っ た
事 例 . 妻 第 四 子 出 産 離 職 機 収 入 減 た 世 帯
○ 本 人 40 代 男 性 30 代 の 妻 と 子 も ４ 人 の ６ 人 家 族
○ 世 帯 収 入 本 人 と 妻 の 給 児 童 手 当 あ る
○ ２ 年 前 に 第 四 子 の 出 産 と そ の 子 も の 入 院 妻 働 け 収 入 激 減 し た 同 時 期 に 実 母 の 手 術 費 用 を 負 担 し た た め い っ そ う 家 計 苦 し く っ た
○ 市 営 住 宅 に 住 い る 家 賃 電 気 ・ ガ ス ・ 水 道 代 ・ 保 育 料 ・ 携 帯 電 話 代 の 滞 納 あ 今 月 に っ て ガ ス 供 給 停 に っ た
○ 本 人 妻 と も 友 人 の 借 金 あ 返 済 を 迫 て い る
事 例 . 認 知 症 介 護 が 年 金 生 活 る 子 世 帯
○ 本 人 50 代 男 性 70 代 の 母 親 と の 二 人 世 帯
○ 収 入 母 の 年 金 の み
○ 本 人 ト ラ ッ ク の 運 転 手 を し て い た 職 場 の 人 間 関 係 を 機 に 数 年 前 に 職
○ 母 認 知 症 イ サ ー ビ ス の 利 用 を 嫌 っ て お ま た 金 銭 的 問 題 も 通 所 て い い
○ 仕 事 を し た い 認 知 症 の 母 の 面 倒 を み て お 仕 事 を 探 し に 行 け い
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事 例
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１．相談受付・申込票 ㄥㄾ票ㄦ
ＩＤ ６-０１ 受付日 成
２６
月 日 受付者Ａ田 ○子
基本情報 書け 範囲 記入く さい
ふ が
○○ ○○
性別 男性 女性氏名
○山 ○男
生 月日 大正 昭和 成7 ○月 ○日 ６２歳
住所 〒○○○－○○○○
○○県 ○○市 ○○町 ○○○○
電話 自宅
○○○○ ○○－○○○○
携帯○○○ ○○○○－○○○○
E- ai 来談者
本人 以外の場合
氏名 来談者
本人 の関係
家族 本人 の続柄：
その他 電話 －
相談の内容 お困 のこ
相談さ たい内容 ○をお けく さい 複数あ 場合 、一番お困 のこ ◎をお けく さい
○
病気や健康、障害のこ 住まい い◎
収入・生活費のこ家賃やロ ンの支払いのこ 税金や公共料金等の支払い い 債務 い
事探し、就職 い 事上の不安やトラブル 地域 の関係 い
家族 の関係 い 子育 のこ
○
介護のこひきこも ・不登校 ＤＶ・虐待
○
食べ ものが いその他 相談さ たいこ や配慮を希望さ こ を具体的 書い く さい
これまで 私と母の 人の年金で と り りの生活をして ました し し、近所でお葬式が重 って、香典代を払うた 出費が重 りました さ に、亡く った父の法事 あって手元のお金が尽 ました
次の年金支給日まで、食料を買うお金 手元にありませ
相談申込 欄
○○様
上記の相談内容等について 自立・家計相談支援の利用を申し込みます
また 相談支援にあた 必要と る関係機関 者 と情報共 することに同意します お 同意にあたって 別 紙の 個人情報に関する管理・ 扱規程 について説明を受けました
成 6年 月 日 本人署 印
97
１．相談受付・申込票 ㄥㄿ票ㄦ 本人 い
事 正社員・公務員 臨時職員・ﾊ ﾄ・ ﾙﾊ ｲﾄ・派遣社員 自営業・家族従業者・内職 家事 金生活 6 失業・休職中 その他
住居 持家 借家 公営住宅 賃貸 ﾊ ﾄ･ ｼｮ
会社寮・借上 住宅 6 野宿 その他
ロ ン・
家賃 万 /月
健康保険 社会保険 国民健康保険 未加入 わ ら い
金 受給中 加入中 金 未加入 わ ら い
婚姻 未婚 既婚 別 死別 その他
最終学歴 中学校卒業 高校中退 高校卒業 専門学校等 高専 6 短大 大学 院 その他 生活保護 受給中
月～
現在申請中 過去 受給経験あ
相談経験 あ が、
受給したこ い
受給し おら 、 過去 相談経験も い 家族 い
続柄 齢 居/
別居 職業・学校等 就労収入 非就労収入
金等月額
備考
病気、介護状況、非就労収入の詳細等※
月額 賞与 間
本人 6 無職
万 万 .5万年金
母親 9
別居 居無職
万 万 8万
年金
居
別居 万 万 万
居
別居 万 万 万
居
別居 万 万 万
居
別居 万 万 万
※種類：年金、障害者手当、児童手当、奨学金、援助収入 借金・滞納 い
借金の 状況
返済が困 順調 返済中
借金 い その他
過去の 債務整理
過去 債務整理したこ があ 月 債務整理したこ い
返済 い 返済が く ば家計が成 立 思う 返済が く も家計が成 立 思え い
名義 種類※ 借入先 使途 借入時期 現在の
債務残高
月々の 返済額
時の
支払額 備考
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
種類：住宅ローン･車ローン、銀行、消費者金融、クレジット（ ｬｯｼ 物品)、奨学金、知人等 滞納
状況
滞納 し 滞納あ
→詳細右記
滞納 費目家賃 水道料金 ガス料金 電気料金 電話料金 6 住民税市・県民税 等
固定資産税 国民 金保険料 国民健康保険料 介護保険料
保育料 給食費 学費 その他 一番お困 のこ い 、い らお困 す 月頃 ら また 前 ら こ ま 、相談機関 相談をさ たこ があ 場合 、 の う 相談をさ たの 記入く さい い 頃、 こ 、何 い
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ㄯ．インテーク・アセスメントシート
ＩＤ ６-０１ 氏名
○山 ○男
最終更新日 成２６
11月15
日ﾌ 分ﾌ ｸ 関連ＩＤ 備考
■ 相談経路・相談歴
当初 相談 経路
本人自ら連絡 来所 本人自ら連絡 電話・メ ル 家族・知人 ら連絡 来所 家族・知人 ら連絡 電話・メ ル 家計相談支援機関がアウトリ チし 勧 た
自立相談支援機関がアウトリ チし 勧 た
関係機関・関係者 らの紹介 関係機関・関係者名：
社会福祉協議会 の紹介
その他 こ ま の相談歴の 無 本人や家族 過去 こ の機関への相談経験があ を確認し あ
相談歴の概況／相談経緯 誰が、 こ 、 の う 相談をした 、その結果が う あ た を記載
■ 本人の主訴・状況ㄥ生育歴を含むㄦ
○ こ ま 本人と母親の二人の年金 何と の生活をしていた 近所 葬儀 重 香典代 さ こと と 父親の法事もあったため 生計 回 く った そのため 生活費を貸してほしい
○ 生活費の支援について 親族との関係 悪化してお 支援を依頼するの 困難 状況 ある
○ 寝た の母親の在宅介護をしている その負担 大 く 疲 ている
○ 本人も高血圧と腰痛の持病 あ 体調 く い
ㄥ１ㄦ 家族・地域社会・住まい 居者 自分を含 ２人
無
住 居
持家 借家 公営住宅 賃貸 ﾊ ﾄ･ ｼｮ 会社寮・借上 住宅 野宿 その他
ﾛ ・
家賃 万 /月
婚姻 未婚 既婚 別 死別 その他 子 も 無 人 →扶養： 無
家 族
続柄 齢 居/別居 職業・学校等 備考 病気、障害、要介護状態
本人
６２歳 居 別居無職
母親 ２歳 居 別居無職
居 別居 居 別居 居 別居 居 別居 居 別居 近隣や地域
の関係 ○
近所 あい あ が、冠婚葬祭費用が家計を 迫してい
特記事ㄥㄯㄦ 健康・障害 健康
状態
良い
良く い/通院し い 良く いが通院し い い
通院先/
服薬・診断 症状等
○○病院
健康保険
国民健康保険 健康保険 国保以外 加入し い い
障害 手帳等
無
→詳細下記
身体 級 知的 療育 精神 級 自立支援医療 利用 利用
特記
事 母親
が要介護 5 で介護保険の訪問介護を利用してい （介護支援専門員： Ｈ森 ○美
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ㄥ３ㄦ 本人の職業・職歴等本人の就労・資格等 就
労 状 況
就労し い
就労し い が、転職先を探したい/探し い 後、就労予定 就労先決定済
事を探したい/探し い 現在無職 事をし い い 事 探し い い
直近の 職後 数
※現在無職の場合
6 ヵ月未満 6 ヵ月～ 未満
以上～ 未満 以上
事をしたこ が い 最終
学歴等
中学高校未入学 中学高校中退を含 高校大学中退を含 専門学校
・
専修学校・各種学校 高等専門学校 短大 大学・大学院 特別支援学校・学級 その他現在、就学中
資格・
技術
自動車免許 その他資格・技術 金
加入状況
加入中 過去 加入歴あ
未加入・不明 現在受給中
特記 事 希望職種
等
本人の現在の職業
職業 業務内容 雇用形態
無職
勤務先所在地 通勤手段 勤務 数 月収 賞与の 無・回数等 賞与 間
県 市 自動車・バイク 自転車 徒歩
電車・バス その他 ヵ月 万 万
本人の過去の職歴 ※現在に近い に上か 記載
勤務期間 雇用形態 月収 職業・業務内容
成 月～
成２４ 月
○○株式会社
８ 万工場作業員 部品製造
昭和４ ４月～
成６ ２月
○○株式会社
万食品関係 営業
月～ 月 万
職業・職歴等の特記事
ㄥㄱㄦ 世帯の収入・公的給付・債務等 生計を一にす 家族の収入等
続柄 職業等 就労収入 非就労収入※
金等月額
備考
歩合制の月給、 金・奨学金・援助収入 月額 賞与 間
本人
無職
万 万
年金
母親
無職
万 万 ８年金
万 万 万
万 万 万
万 万 万
万 万 万
就労収入月額合計
万
※非就労収入：年金、障害者手当、児童手当、奨学金、援助収入
1
公的給付等の 1 ヵ月当た 受給額 ※無の場合 － を記入す受給中 制度 本人 家族等 受給者続柄 備考欄
雇用保険 失業保険
※予定含 － － 受給期間・
残期間 月～ 月 日ま
老齢 金・遺族 金 ８ 母親 種類国民/厚生/共済等
厚生年金、遺族年金
障害者 金 － －
特別障害者手当 － －
児童手当 －
児童扶養手当 －
特別児童扶養手当 －
住居確保給付金 － －
その他 －
その他 －
ヵ月あた 受給額合計 ８
世帯の資産等
固定資産 車の保 預貯金 その他の資産
無 固定資産税の支払いあ 固定資産税の支払い し 無 無 無
備考
土地、持ち家
納税ほか課税
状況 住民税非課税世帯 あ 住民税非課税世帯 い
特 記 生活 事
保護
申請中
現在 受給し い いが、過去 受給経験あ 期間： ～ 相談経験 あ が、受給 いた い い
受給し おら 、過去 受給の相談の経験も し 借入金の状況
債務 債務あ 債務 し
過去の 債務整理
過去 債務整理したこ があ
→ 月 本人 家族 債務整理したこ い
借金の 状況
返済が困 順調 返済中
借金 い その他
名義 種類※ 借入先 使途 借入時期 現在の
債務残高
月々の 返済額
時
支払額 備考
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
月 万 万 万
債務残高合計 万 月々の返済額合計 万 時支払額合計 万
※種類：住宅ローン 車ローン、銀行、消費者金融、クレジットキャッシン 物品)、奨学金、知人等