様 式 . 相 談 受 付 申 込 票 A 票 B 票
(1) 様 式 使 い 方
○ 相 談 受 付・申 込 票 基 本 的 に 相 談 者 に 記 入 し て も う も の あ る 相 談 者 に る 記 入 難 し い 場 合 家 計 相 談 支 援 員 以 相 談 支 援 員 と い う 質 問 し 記 入 し て い く
○ 相 談 受 付 ・ 申 込 票 の 項 目 住 所 年 齢 等 の 基 本 情 報 に 関 す る 内 容 と 相 談 者 の 就 労 状 況 や 健 康 保 険・年 金 等 の 加 入 状 況 相 談 者 の 家 族 の 状 況 借 金 ・ 滞 納 の 状 況 等 に 分 類 さ て い る
○ 相 談 受 付 ・ 申 込 票 A 票 自 立 相 談 支 援 機 関 の 相 談 受 付 ・ 申 込 票 と 共 通 の 様 式 あ 自 立 相 談 支 援 機 関 の 相 談 申 込 み も 兼 る も の あ る
○ 相 談 申 込 み 欄 相 談 者 に 署 印 し て も う も の あ る 相 談 者 の 状 況 に 応 て 相 談 支 援 員 と の 関 係 性 一 定 程 度 形 成 さ た 後 に 署 印 を も う 等 の 場 合 も 考 え る
○ 相 談 申 込 み に あ た 相 談 者 に 生 活 困 窮 者 自 立 支 援 制 度 全 体 の 説 明 や 支 援 の 流 と 個 人 情 報 の 扱 い に つ い て 説 明 す る
相 談 者 に す て の 項 目 を 埋 め る 必 要 い こ と を 伝 え 相 談 者 ラ ッ ク ス し て 記 入 る う 配 慮 す る
面 談 の 前 に 相 談 者 相 談 受 付 ・ 申 込 票 を 記 載 す る 時 間 を 設 け る こ と 相 談 者 面 談 に 向 う 心 の 準 備 る と い う 効 果 も あ る ま た 相 談 支 援 員
直 接 聞 に く い 内 容 の 把 握 可 能 と る
(2)
項 目い
相 談 受 付 申 込 票 A 票
■ 基 本 情 報
○ 性 別 欄 の 3普 他 例 え 性 同 一 性 障 害 を 抱 え る 方 の た め に 自 由 記 入 欄 と し て 設 け て い る
○ 道-mぐじせ に つ い て 相 談 者 電 子 メ ー ル の 連 絡 を 希 望 す る 場 合 に 記 入 し て も う
■ 相 談 の 容 お 困 の
○ 該 当 項 目 に ○ を つ け る お 該 当 す る 項 目 複 数 あ る 場 合 に 最 も 困 っ て い る 項 目 に ◎ を つ け る
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収 入 ・ 生 活 費 家 賃 や ロ ー ン の 支 払 い 税 金 や 公 共 料 金 等 の 支 払 い 債 務 の ４ 項 目 家 計 相 談 支 援 事 業 に お い て 支 援 効 果 の 高 い 相 談 と あ る そ 以 外 も 家 計 相 談 支 援 事 業 収 入 の 目 標 や 家 賃 の 目 安 明
に る た め 住 ま い や 仕 事 探 し に も 役 立 つ ま た 子 育 て の こ と 教 育 費 用 や 学 費 そ の 他 介 護 費 用 お 金 に わ る 困 と 全 般 に つ い て も 家 計 相 談 支 援 事 業 を 通 て 支 援 の 方 策 を 検 討 す る こ と る
■ 相 談 申 込 欄
○ 家 計 相 談 支 援 事 業 を 効 果 的 に 実 施 す る た め に 世 帯 の 状 況 に 関 す る さ ま ま 情 報 を 自 立 相 談 支 援 機 関 や 関 係 機 関 と 共 す る 必 要 あ る 必 要 支 援 を 利 用 し 個 人 情 報 を 適 正 に 管 理 す る た め に も 当 欄 へ の 記 入 必 要 あ る こ と を 説 明 し た 上 初 回 の 面 談 時 に 相 談 受 付 ・ 申 込 の 署 印 を 得 る こ と 望 ま し い 初 回 に 利 用 申 込 に 至 い 場 合 も 支 援 を 具 体 化 す る う え 回 以 降 の 面 談 の 機 会 に 同 意 を 得 る う に 努 め る こ と 重 要 あ る
相 談 受 付 申 込 票 B 票
■ 本 人 に い
○ 相 談 者 の 仕 事 ・ 住 居 ・ 最 終 学 の 情 報 に 関 し て 記 入 し て も う ■ 家 族 に い
○ 家 計 の 状 況 を 把 握 す る た め に 相 談 者 本 人 の 収 支 け く 世 帯 全 体 の 収 支 を 把 握 す る こ と 重 要 あ 生 計 を 一 に す る 者 に つ い て 全 て 記 入 す る
○ 続 柄 に 夫 長 女 義 母 等 と 記 入 す る 生 計 を 一 に す る 同 居 者 あ 血 縁 ・ 婚 姻 関 係 の 無 に わ 記 入 す る 進 学 等 に 別 居 し て い る 子 も 等 に つ い て も 生 計 同 一 あ 記 入 す る
○ 非 就 労 収 入 に 用 保 険 年 金 特 別 障 害 者 手 当 児 童 手 当 等 に る 収 入 や 奨 学 金 援 助 収 入 養 育 費 等 含 ま る
■ 借 金 ・ 滞 納 に い
○ 借 金 ・ 滞 納 に つ い て 相 談 者 本 人 義 の も の け く 世 帯 全 体 の 状 況 を 把 握 す る 借 金 の 種 類 に つ い て 住 宅 ロ ー ン ・ 自 動 車 ロ ー ン 銀 行 や 消 費 者 金 融 の 借 入 ク ッ ト 奨 学 金 知 人 の 借 金 含 ま る 債 務 整 理 中 の 場 合 に つ い て 備 考 欄 に そ の 状 況 等 を 記 入 す る
○ 債 務 整 理 必 要 と 考 え る 場 合 各 自 治 体 の 多 重 債 務 者 相 談 窓 口 等 と 連 携 し 詳 細 債 務 の 状 況 を 把 握 し 支 援 方 策 を 検 討 す る こ と も 必 要 と る
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様 式 . イ ン テ ク ア セ ス メ ン ト シ ト
(1) 様 式 使 い 方
○ 相 談 支 援 員 相 談 受 付 ・ 申 込 票 や 面 談 聴 と っ た 内 容 を イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト に 転 記 す る こ と に ア セ ス メ ン ト に お け る 把 握 す 情 報 の 漏 を 防 と と も に 関 係 者 間 の 情 報 共 を 図 る 面 談 の に と っ た メ モ 面 談 後 に イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト に 記 入 し て い く 方 法 の ほ 面 談 の に イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト に 直 接 記 入 す る 方 法 も あ る
面 談 時 に 相 談 者 の 家 計 の 現 状 や 困 と に つ い て 傾 聴 し 信 頼 関 係 を 築 く こ と 必 要 あ 相 談 支 援 員 イ ン テ ー ク・ア セ ス メ ン ト シ ー ト の 項 目 を 記 入 す る こ と に 傾 注 す る の く 相 談 者 の 顔 を 見 し っ 話 を 聴 く こ と 最 も 重 要 あ る こ と を 意 識 す る
○ イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト 全 て の 項 目 を 埋 め る 必 要 く 家 計 の 状 況 を 把 握 す る た め に 必 要 情 報 を 収 集 す る た め に 用 い る も の あ る
相 談 支 援 員 相 談 者 詳 細 家 計 の 情 報 を 聞 る こ と に 躊 躇 し て し ま う 場 合 あ る
家 計 相 談 支 援 事 業 に お い て 相 談 者 の 家 計 状 況 を 正 確 に 把 握 し そ の 上 今 後 の 生 活 の 見 通 し を 定 め て い く こ と 求 め る た め 必 要 情 報 に 関 し て し っ と 聴 く 姿 勢 重 要 あ る そ の た め に 相 談 者 の 気 持 ち に 寄
添 い 相 談 者 と 信 頼 関 係 を 築 く こ と 重 要 あ る
(2) 項 目 い
■ 相 談 経 路 ・ 相 談 歴
○ 家 計 相 談 支 援 事 業 の 相 談 に 至 っ た 経 路 や こ ま の 相 談 を 記 載 す る
自 立 相 談 支 援 機 関 紹 介 あ っ た 場 合 イ ン テ ー ク・ア セ ス メ ン ト シ ー ト を 共 す る こ と 相 談 者 困 と に つ い て 何 度 も 話 さ け
い う 状 況 を 防 相 談 者 の 精 神 的 負 担 を 軽 減 す る お 家 計 相 談 支 援 事 業 を 行 う 上 必 要 と る 詳 細 情 報 し っ と 聞 直 す こ と も 必 要 あ こ に 効 支 援 可 能 と 相 談 者 と の 信 頼 関 係 も 深 ま る ま た そ の 他 の 関 係 機 関 紹 介 あ っ た 場 合 必 要 に 応 て 本 人 同 意 の 上 関 係 機 関 記 録 を 寄 せ る の 工 夫 を 講 る
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■ 本 人 の 主 訴 ・ 状 況 生 育 歴 含○ 相 談 者 本 人 の 主 訴 を 記 述 す る 相 談 者 の 性 格 や 考 え 方 こ わ 強 み に つ い て も こ こ に 記 入 す る
。1) 家 族 ・ 地 域 社 会 ・ 住 ま い
○ ロ ー ン ・ 家 賃 欄 に 月 々 の 支 出 額 を 記 入 す る ロ ー ン 残 高 。4) ⑤ 借 入 金 の 状 況 欄 に 記 入 す る
○ 家 族 要 介 護 状 態 あ っ た 障 害 あ る 場 合 家 族 の 備 考 欄 に 記 入 す る
○ 近 隣 や 地 域 と の 関 係 ・ 特 記 事 項 の 欄 に 地 域 頼 る 人 い る 場 合 逆 に 地 域 と の ト ラ ブ ル あ る 場 合 等 近 隣 や 地 域 と の 関 係 性 に 関 す る 事 項 を 記 入 す る ま た 家 賃 滞 納 立 ち を 迫 て い る 場 合 特 記 事 項 と し て 記 述 す る
。2) 健 康 ・ 障 害
○ 相 談 者 の 健 康 状 態 等 に つ い て 記 入 す る 介 護 サ ー ビ ス を 利 用 し て い る 場 合 特 記 事 項 欄 に 記 入 す る い つ の う に 体 調 悪 い の も 記 述 す る
介 護 サ ー ビ ス を 利 用 し て い る 場 合 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 ケ ア プ ラ ン の 第 １ 表 を 見 せ て も い 介 護 支 援 専 門 員 ケ ア マ ネ ャ ー の 前 や 主 治 や 連 絡 を 転 記 す る と 良 い
。3) 本 人 の 職 業 ・ 職 歴 等 本 人 の 現 在 の 職 業
○ 相 談 者 の 現 在 の 職 業 に つ い て 用 形 態 を 確 認 す る こ と 重 要 あ る
○ 無 職 の 場 合 本 人 の 現 在 の 職 業 の 職 業 の 欄 に 無 職 と 記 入 す る
職 業 び に 業 務 内 容 に つ い て 収 入 を 増 や す 方 策 を 検 討 し た 就 労 支 援 に つ て い く に 役 立 つ
用 形 態 を 確 認 す る こ と 社 会 保 険 等 の 加 入 の 無 の 確 認 に 役 立 つ
○ 勤 務 所 在 地 大 ま 勤 務 の 場 所 把 握 通 勤 の た め に 自 家 用 車 を 所 す る 必 要 あ る の 通 勤 交 通 費 く い る の 等 把 握
家 計 表 等 の 作 成 に 役 立 つ
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○ 職 業 と 業 務 内 容 の 例
職 業 業 務 内 容 例
工 場 作 業 員 食 品 ・ 弁 当 の 製 造 ・ 仕 分 け 包 ・ 発 送 機 の 製 造 ・ 部 品 の 加 工
警 備 員 夜 間 警 備 工 事 現 場 の 警 備 ・ 交 通 整 理 清 掃 作 業 員 建 物 清 掃 み 収 集
運 搬 ・ 軽 作 業 員 引 っ 越 し 会 場 設 営 宅 配 便 運 転 手 建 設 作 業 員 土 木 作 業 大 工 官 塗 装 解 体 配 管
電 気 工 事
飲 食 業 店 員 フ ス ト フ ー ド ・ 居 酒 屋 の 調 理 ・ 補 助 ・ 接 客 ・ 皿 洗 い ・ 清 掃
売 店 員 洋 服 の 売・接 客 コ ン ビ ニ エ ン ス ス ト ア の 品 出 し ・ 陳 列
シ ス テ ム エ ン ニ ア ー タ 入 力 ウ ブ サ イ ト の 構 築 シ ス テ ム 開 発 ・ 運 用 ・ 保 守
事 務 員 一 般 事 務 パ ソ コ ン 操 作 ・ 電 話 応 対 営 業 補 助 日 報 作 成 ・ 経 費 精 算 等
○ 用 形 態 の 例
形 態 概 略
正 社 員 期 間 の 定 め の い 労 働 契 約 を 結 い る い わ ゆ る 終 身 用
契 約 社 員 期 間 の 定 め の あ る 労 働 契 約 を 結 い る 例 え ２ 年 間
派 遣 社 員 人 材 派 遣 会 社 と 契 約 し 派 遣 会 社 派 遣 に 労 働 者 を 派 遣 す る
パ ー ト タ イ ム ア ル バ イ ト
所 定 労 働 時 間 同 事 業 所 の 正 社 員 短 い
※ 短 時 間 労 働 の 正 社 員 除 く
日 い 日 々 ま た 30 日 以 内 の 期 契 約 の 用 個 人 事 業 主
自 営 業
自 分 事 業 を 営 い る
会 社 や 店 舗 を 経 営 し て い る 場 合 け く 電 気 工 事 や 大 工 塗 装 の 建 設 関 係 の 一 人 親 方 個 人 自 宅 ホ ー ム ー 作 成 を 受 し て い る 場 合 も 含
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。4) 世 帯 の 収 入 ・ 公 的 給 付 ・ 債 務 等生 計 一 に す 家 族 の 収 入 等
○ 就 労 収 入 に 月 額 給 と 年 間 の 賞 を 記 入 す る 歩 合 制 毎 月 の 給 に 変 動 あ る 場 合 均 的 金 額 あ る い 業 績 悪 い 月 も 最 限 見 込 め る 金 額 を 記 入 し 備 考 欄 に そ の を 記 入 す る
○ 非 就 労 収 入 に 用 保 険 年 金 特 別 障 害 者 手 当 や 児 童 手 当 等 に る 収 入 児 童 扶 養 手 当 等 奨 学 金 援 助 収 入 養 育 費 等 の 収 入 額 を 記 入 す る 年 金 等 複 数 月 分 ま と め て 支 給 さ る 場 合 １ ヵ 月 当 た の 金 額 に 換 算 し て 記 入 す る
公 的 給 付 等 の １ ヵ 月 当 た 給 額
○ 公 的 給 付 の 受 給 の 無 に つ い て 漏 く 把 握 す る た め チ ッ ク ッ ク ス 欄 に 印 を つ け た 上 金 額 や 受 給 者 続 柄 を 確 認 す る
○ 用 保 険 や 年 金 の 制 度 別 に 公 的 給 付 の 受 給 額 を 記 入 す る 公 的 給 付 い 場 合 そ の を 分 る う に 記 入 す る
本 人 け く 世 帯 単 位 の 把 握 重 要 あ る 同 居 ・ 別 居 に わ 生 計 を 一 に す る 家 族 に つ い て 把 握 す る
借 入 金 の 状 況
○ 義 の 欄 に 本 人 び に 本 人 見 た 続 柄 妻 義 父 を 記 入 す る
○ 種 類 の 欄 に の う 借 入 金 を 記 入 す る 具 体 的 に 住 宅 ロ ー ン ・ 自 動 車 ロ ー ン 銀 行 消 費 者 金 融 ク ッ ト キ ャ ッ シ ン ・物 品 奨 学 金 知 人 と 記 入 し 借 入 の 欄 に 具 体 的 借 入 を 記 入 す る
○ 使 途 の 欄 に 住 宅 ロ ー ン 事 業 資 金 や 葬 式 代 香 典 代 の 特 別 の 出 費 旅 行 代 生 活 費 具 体 的 に 記 入 す る ク ッ ト 購 入 あ る 場 合 高 額 商 品 を 購 入 し て い い も あ わ せ て 聞 く と 良 い 債 務 整 理 を 検 討 す る に 必 要 情 報 と る 場 合 あ る
○ 備 考 の 欄 に 保 証 人 や 担 保 の 無 債 務 整 理 の 状 況 を 記 入 す る
滞 納 の 状 況
○ 費 目 に 電 気 ・ 水 道 ・ ガ ス の 公 共 料 金 家 賃 や 電 話 代 ・ 携 帯 電 話 代 税 金 や 社 会 保 険 料 給 食 費 や 保 育 料 の 公 共 サ ー ビ ス の 利 用 料 学 費 何 を 滞 納 し て い る を 記 入 す る
○ 備 考 欄 に 自 動 車 税 住 民 税 の 税 金 の 種 別 携 帯 電 話 料 金 。本 人 ) 携 帯 電 話 料 金 。長 女 ) の 詳 細 や 数 ヵ 月 分 滞 納 し て い る 場 合 の ○ 月 分