○ 家 計 相 談 支 援 事 業 に お い て 以 の 様 式 を 活 用 し て 支 援 の 実 施 を 行 う 特 に 様 式 ～ ５ 家 計 相 談 支 援 事 業 を 行 う 上 重 要 様 式 あ る ま た 支 援 の 流 に お け る 一 般 的 様 式 の 活 用 場 面 イ メ ー に つ い て 図 の と お あ る お 相 談 者 の 状 況 に 応 て 柔 軟 対 応 必 要 あ る こ と に 留 意 さ た い
○ お 記 入 方 法 記 入 に 当 た っ て の 留 意 点 等 に つ い て 別 添 参 考 資 料 Ⅱ 普 参 考 様 式 記 入 要 領 を 参 照 さ た い
様 式 １ 普 相 談 受 付 ・ 申 込 票
様 式 ２ 普 イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト 様 式 普 相 談 時 家 計 表
様 式 ４ 普 家 計 計 画 表
様 式 ５ 普 キ ャ ッ シ ュ フ ロ ー 表
様 式 ６ 普 家 計 再 生 プ ラ ン 家 計 支 援 計 画 様 式 ７ 普 支 援 経 過 記 録 シ ー ト
様 式 普 評 価 シ ー ト 様 式 普 貸 付 あ っ せ 書
9
様 式 活 用 の 場 面 イ メ ー
支 援 の 流 使 用 す る 様 式
把 握 ・ ア ウ ト ー チ
。電 話 受 付 ・ 面 談 予 約 ) 相 談 受 付 。イ ン テ ー ク )
ア セ ス メ ン ト
。家 計 診 断 )
家 計 再 生 プ ラ ン
。 家 計 支 援 計 画 )の 作 成
支 援 調 整 会 議 の 開 催 と 支 援 決 定 ・ 確 認
支 援 サ ー ビ ス の 提 供
モ ニ タ ン
プ ラ ン 評 価 様 式 評 価 シ ヸ ト
様式支援経過記録シート
様 式
相 談 時 家 計 表
支 援 経 過 記 録 シ トは
全 過 程 を 通 て使 用 様 式 相 談 受 付 申 込 票
一 部 転 記
プ ンを 参 照 進 捗 を モニタ ング
家 計 表 作 成 等 る 家 計 管 理 支 援
※ 家 計 表 キ ャ ッ シ ュ フ ロ 表
目 標 比 較
様式貸付あっせ書
様 式 イ ン テ ク ア セ ス メ ン ト シ ト
課 題 ・方 針 を プ ンに反 映
様 式 家 計 計 画 表
様 式 キ ャ ッ
シ ュ フ ロ
表 家 計 再 生 プ ラ ン ( 原 案 )作 成
様 式 家 計 再 生
プ ラ ン (家 計 支 援 計 画 )
添 付 る
5
１．相談受付・申込票 ㄥㄾ票ㄦＩＤ 受付日 成 月 日 受付者 基本情報 書け 範囲 記入く さい
ふ が 性別 男性 女性
氏名 生 月日 大正 昭和 成
月 日 歳 住所 〒 －
電話 自宅 － 携帯 － E- ai
来談者 本人 以外の場合
氏名 来談者
本人 の関係
家族 本人 の続柄：
その他 電話 －
相談の内容 お困 のこ
相談さ たい内容 ○をお けく さい 複数あ 場合 、一番お困 のこ ◎をお けく さい
病気や健康、障害のこ 住まい い 収入・生活費のこ
家賃やロ ンの支払いのこ 税金や公共料金等の支払い い 債務 い
事探し、就職 い 事上の不安やトラブル 地域 の関係 い
家族 の関係 い 子育 のこ 介護のこ
ひきこも ・不登校 ＤＶ・虐待 食べ ものが い
その他 相談さ たいこ や配慮を希望さ こ を具体的 書い く さい
相談申込 欄
○○様
上記の相談内容等について 自立・家計相談支援の利用を申し込みます
また 相談支援にあた 必要と る関係機関 者 と情報共 することに同意します お 同意にあたって 別 紙の 個人情報に関する管理・ 扱規程 について説明を受けました
成 年 月 日 本人署 印
51
１．相談受付・申込票 ㄥㄿ票ㄦ本人 い
事 正社員・公務員 臨時職員・ﾊ ﾄ・ ﾙﾊ ｲﾄ・派遣社員 自営業・家族従業者・内職 家事 金生活 6 失業・休職中 その他
住居 持家 借家 公営住宅 賃貸 ﾊ ﾄ･ ｼｮ
会社寮・借上 住宅 6 野宿 その他
ロ ン・
家賃 万 /月
健康保険 社会保険 国民健康保険 未加入 わ ら い
金 受給中 加入中 金 未加入 わ ら い
婚姻 未婚 既婚 別 死別 その他 最終学歴 中学校卒業 高校中退 高校卒業 専門学校等 高専 6 短大 大学 院 その他 生活保護 受給中
月～
現在申請中 過去 受給経験あ
相談経験 あ が、
受給したこ い
受給し おら 、 過去 相談経験も い 家族 い
続柄 齢 居/
別居 職業・学校等 就労収入 非就労収入 金等月額
備考
病気、介護状況、非就労収入の詳細等※
月額 賞与 間
本人 万 万 万
居
別居 万 万 万
居
別居 万 万 万
居
別居 万 万 万
居
別居 万 万 万
居
別居 万 万 万
※種類：年金、障害者手当、児童手当、奨学金、援助収入 借金・滞納 い
借金の 状況
返済が困 順調 返済中
借金 い その他
過去の 債務整理
過去 債務整理したこ があ 月 債務整理したこ い
返済 い 返済が く ば家計が成 立 思う 返済が く も家計が成 立 思え い
名義 種類※ 借入先 使途 借入時期 現在の 債務残高
月々の 返済額
時の
支払額 備考 月 万 万 万
月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万 種類：住宅ローン･車ローン、銀行、消費者金融、クレジット（ ｬｯｼ 物品)、奨学金、知人等
滞納 状況
滞納 し 滞納あ
→詳細右記 滞納 費目
家賃 水道料金 ガス料金 電気料金 電話料金 6 住民税市・県民税 等 固定資産税 国民 金保険料 国民健康保険料 介護保険料
保育料 給食費 学費 その他 一番お困 のこ い 、い らお困 す 月頃 ら また 前 ら こ ま 、相談機関 相談をさ たこ があ 場合 、 の う 相談をさ たの 記入く さい い 頃、 こ 、何 い
5
ㄯ．インテーク・アセスメントシートＩＤ 氏名 最終更新日 成 月 日
ﾌ 分ﾌ ｸ 関連ＩＤ 備考
■ 相談経路・相談歴
当初 相談 経路
本人自ら連絡 来所 本人自ら連絡 電話・メ ル 家族・知人 ら連絡 来所 家族・知人 ら連絡 電話・メ ル 家計相談支援機関がアウトリ チし 勧 た
自立相談支援機関がアウトリ チし 勧 た
関係機関・関係者 らの紹介 関係機関・関係者名：
その他 こ ま の相談歴の 無 本人や家族 過去 こ の機関への相談経験があ を確認
し あ
相談歴の概況／相談経緯 誰が、 こ 、 の う 相談をした 、その結果が う あ た を記載
■ 本人の主訴・状況ㄥ生育歴を含むㄦ
ㄥ１ㄦ 家族・地域社会・住まい 居者 自分を含 人
無
住 居
持家 借家 公営住宅 賃貸 ﾊ ﾄ･ ｼｮ 会社寮・借上 住宅 野宿 その他
ﾛ ・
家賃 万 /月 婚姻 未婚 既婚 別 死別 その他 子 も 無 人 →扶養： 無
家 族
続柄 齢 居/別居 職業・学校等 備考 病気、障害、要介護状態 居 別居
居 別居 居 別居 居 別居 居 別居 居 別居 居 別居 居 別居 近隣や地域
の関係 特記事 ㄥㄯㄦ 健康・障害
健康 状態
良い
良く い/通院し い 良く いが通院し い い
通院先/
服薬・診断 症状等 健康
保険
国民健康保険 健康保険 国保以外 加入し い い
障害 手帳等
無 →詳細下記
身体 級 知的 療育 精神 級 自立支援医療 利用 利用
特記 事
5
ㄥ３ㄦ 本人の職業・職歴等本人の就労・資格等 就
労 状 況
就労し い
就労し い が、転職先を探したい/探し い 後、就労予定 就労先決定済
事を探したい/探し い 現在無職 事をし い い 事 探し い い
直近の 職後 数
※現在無職の場合
6 ヵ月未満 6 ヵ月～ 未満
以上～ 未満 以上
事をしたこ が い 最終
学歴等
中学高校未入学 中学高校中退を含 高校大学中退を含 専門学校・専修学校・各種学校 高等専門学校 短大 大学・大学院 特別支援学校・学級 その他
現在、就学中
資格・
技術
自動車免許 その他資格・技術 金
加入状況
加入中 過去 加入歴あ
未加入・不明 現在受給中
特記 事 希望職種
等
本人の現在の職業
職業 業務内容 雇用形態
勤務先所在地 通勤手段 勤務 数 月収 賞与の 無・回数等 賞与 間
県 市 自動車・バイク 自転車 徒歩
電車・バス その他 ヵ月 万 万
本人の過去の職歴 ※現在に近い に上か 記載
勤務期間 雇用形態 月収 職業・業務内容
月～ 月 万 月～ 月 万 月～ 月 万
職業・職歴等の特記事
ㄥㄱㄦ 世帯の収入・公的給付・債務等 生計を一にす 家族の収入等
続柄 職業等 就労収入 非就労収入※ 金等月額
備考
歩合制の月給、 金・奨学金・援助収入 月額 賞与 間
本人 万 万 万
万 万 万
万 万 万
万 万 万
万 万 万
万 万 万
就労収入月額合計
万
※非就労収入：年金、障害者手当、児童手当、奨学金、援助収入
5
公的給付等の 1 ヵ月当た 受給額 ※無の場合 － を記入す受給中 制度 本人 家族等 受給者続柄 備考欄
雇用保険 失業保険
※予定含 受給期間・
残期間 月～ 月 日ま 老齢 金・遺族 金 種類国民/厚生/共済等
障害者 金
特別障害者手当
児童手当
児童扶養手当
特別児童扶養手当
住居確保給付金
その他 その他
ヵ月あた 受給額合計 世帯の資産等
固定資産 車の保 預貯金 その他の資産
無 固定資産税の支払いあ 固定資産税の支払い し 無 無 無 備考
納税ほか 課税
状況 住民税非課税世帯 あ 住民税非課税世帯 い 特 記 事 生活
保護
借入金の状況
債務 債務あ 債務 し
過去の 債務整理
過去 債務整理したこ があ
→ 月 本人 家族 債務整理したこ い
借金の 状況
返済が困 順調 返済中
借金 い その他
名義 種類※ 借入先 使途 借入時期 現在の 債務残高
月々の 返済額
時
支払額 備考
月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万 月 万 万 万
債務残高合計 万 月々の返済額合計 万 時支払額合計 万
※種類：住宅ローン 車ローン、銀行、消費者金融、クレジットキャッシン 物品)、奨学金、知人等
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滞納の状況滞納 滞納あ 滞納 し
費目※ 支払先 滞納期間 滞納額 備考 滞納状況、分納等
ヵ月 万
ヵ月 万
ヵ月 万
ヵ月 万
ヵ月 万
ヵ月 万
ヵ月 万
ヵ月 万
ヵ月 万
合計 万
※費目：家賃、電気、 ス、水道、電話、住民税、固定資産税、国民年金保険料、国民健康保険料、介護保険料、保育料、学費、給食費
アセスメント結果の整理 支援方針の検討
家計収支 関す 課題
支援方針
他事業の利用の必要性・適用可能性の 無
対応内容 紹介先
債務整理・法務関連
貸付関連
その他
スクリ ニング
ｸ ｸ 実施日
月 日
対応 方針・
内容
家計相談支援機関・自立相談支援機関 対応
家計相談支援機関がプランを策定し 続支援 自立相談支援機関を通 自治体が支援決定 自立相談支援機関の 対応
他の制度や専門機関 対応が可能 あ 、
必要 応 、事前連絡や 行支援を実施し、結果をフォロ アップす
→ 先の制度・専門機関：
情報提供や相談対応の 終了
現時点 本人 意 い いが、引き続き 意 向け 取 組 スクリ ニング 断前 中断・不明 連絡が い/転居等
特記事