平成 （ 第 一 片 ） 所在地及び名称 納 入 金 額 処理 事項 合 計 月分 年 年 月分 平成 年 ０２ ０３ 日提出 月 法 人 番 号 旧 法 人 番 号 (電話) 処理 事項 所在地及び名称 （ 第 二 片 ） 特 別 徴 収 義 務 者 平成 （都道府県名） 第 十 二 号 の 九 様 式 （ 第 三 条 の 十 関 係 ） 加入者名 支 払 金 額 ０１ 納 入 金 額 税 額 ０２ 延 滞 金 ０３ 合 計 口 領 収 日 付 印 日計 円 口座番号 ０４ 道府県民税配当割領収証書 公 (所属) 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 上記のとおり領収しました。 （納入者保管） 備考 １． 各片は、１辺をのり付けその他の方法により接続するものとすること。 ２． 各片に共通する事項（あらかじめ印刷されている事項を除く。）は、複写により 記入するものとすること。 ３． 「領収日付印」欄は、縦30ミリメートル、横30ミリメートルとすること。 領 収 日 付 印 加入者名 支 払 金 額 ０１ 納 入 金 額 税 額 ０２ 延 滞 金 ０３ 合 計 ０４ 旧 法 人 番 号 (電話) 処理 事項 特 別 徴 収 義 務 者 平成 年 月 日提出 所在地及び名称 （ 第 三 片 ） 法 人 番 号 平成 口座番号 年 月分 殿 （都道府県名） 道府県民税株式等譲渡所得割納入申告書 所在地及び名称 印 (所属) 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 (〒 ) 上記のとおり株式等譲渡所得割の納入について 申告します。 （都道府県保管） 備考 この申告書の記載の要領は、次によること。 １ 「平成 年分」欄には、株式等譲渡所得割が課される株式等譲渡所得金額の生じた 年を記載すること。ただし、地方税法施行令第９条の20第１項の規定の適用を受ける場合 場合には、「中途」を○で囲み、「 月分」欄には、同項各号に掲げる事実の生じた 日の属する月を記載すること。 ２ 「法人番号」欄には、特別徴収義務者の法人番号（行政手続における特定の個人を識別 するための番号の利用等に関する法律第２条第15項に規定する法人番号をいう。以下同じ。） を記載すること。 ３ 「旧法人番号」欄には、前回納入申告時の法人番号と今回納入申告時の法人番号が異な る場合に、前回納入申告時の法人番号を記載すること（同一の場合は空欄とすること）。 ４ 「処理事項」欄は、都道府県の使用欄であるため記載しないこと。 ５ 「支払金額」欄には、株式等譲渡所得割が課される株式等譲渡所得金額を記載すること。 ６ 「税額」欄には、支払金額について特別徴収して納入すべき税額から還付税額を控除し て得た金額を記載すること。 ７ 「納入金額合計」欄には、税額と延滞金の合計額を記載すること。 ８ 「課税事務所」及び「（取りまとめ店）」欄には、納入先都道府県が指定する事項を記 載すること。 ９ 「口座番号」、「加入者名」及び「（取りまとめ局）」欄には、郵便局で納入する場合 に、納入先都道府県が指定する事項を記載すること。 第 十 二 号 の 十 様 式 （ 第 三 条 の 十 二 関 係 ） 平成 年分 中途 月分 （ 取 り ま と め 局 ） 特 別 徴 収 義 務 者 加入者名 口座番号 納 入 金 額 合 計 課 税 事 務 所 （ 取 り ま と め 店 ） ０４ ０２ 処理 事項 受 付 印 ０３ 支 払 金 額 ０１ 税 額 （ 延 滞 金 ） 知事殿 旧 法 人 番 号 (電話) 法 人 番 号 平成 年 月 日提出 道府県民税株式等譲渡所得割納入済通知書 公 (所属) 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 (〒 ) 上記のとおり通知します。 （都道府県保管） 道府県民税株式等譲渡所得割納入書 公 (所属) 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 上記のとおり納入します。 ※ ※印は郵便局において使用 する欄です。 （金融機関又は郵便局保管） 納 入 金 額 年分 中途 平成 特 別 徴 収 義 務 者 処理事 項 月分 法 人 番 号 （都道府県名） 平成 年 月 日提出 ０１ 旧 法 人 番 号 支 払 金 額 ０４ ０２ ０３ 税 額 延 滞 金 合 計 加入者名 口座番号 所在地及び名称 （ 第 二 片 ） （ 第 一 片 ） 所在地及び名称 (電話) 第 十 二 号 の 十 二 様 式 （ 第 三 条 の 十 二 関 係 ） 領 収 日 付 印 取 り ま と め 局 課 税 事 務 所 取 り ま と め 店 （都道府県名） 旧 法 人 番 号 納 入 金 額 税 額 ０２ 月分 平成 年 月 日提出 法 人 番 号 (電話) 処理事 項 口座番号 加入者名 支 払 金 額 ０１ 特 別 徴 収 義 務 者 平成 年分 中途 延 滞 金 ０３ 合 計 ０４ 口 領 収 日 付 印 日計 円 道府県民税株式等譲渡所得割領収証書 公 (所属) 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 上記のとおり領収しました。 （納入者保管） 備考 １． 各片は、１辺をのり付けその他の方法により接続するものとすること。 ２． 各片に共通する事項（あらかじめ印刷されている事項を除く。）は、複写により 記入するものとすること。 ３． 「領収日付印」欄は、縦30ミリメートル、横30ミリメートルとすること。 所在地及び名称 （ 第 三 片 ） 殿 口座番号 中途 平成 年 月 日提出 ０３ 法 人 番 号 旧 法 人 番 号 (電話) 処理事 項 特 別 徴 収 義 務 者 平成 年分 月分 （都道府県名） 領 収 日 付 印 加入者名 支 払 金 額 ０１ 納 入 金 額 税 額 ０２ 延 滞 金 合 計 ０４ 所在地及び名称 印 (所属) 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 (〒 ) 上記のとおり源泉徴収選択口座内配当等に係る配当割の納入に ついて申告します。 （都道府県保管） 備考 この申告書の記載の要領は、次によること。 第 十 二 号 の 十 三 様 式 （ 附 則 第 十 八 条 関 係 ） 日提出 特 別 徴 収 義 務 者 法 人 番 号 平成 年 加入者名 ０３ ０１ 口座番号 源泉徴収選択口座内配当等に係る道府県民税配当割納入申告書 月 （ 取 り ま と め 店 ） ０４ 処理 事項 （ 延 滞 金 ） ０２ ドキュメント内 備 考 1 市 町 村 は こ 通 知 に 不 服 がある 場 合 における 救 済 方 法 及 び 取 消 訴 訟 を 行 う 場 合 被 告 とすべき 者 出 訴 期 間 等 を 記 載 すること 2 受 給 者 番 は 給 与 支 払 報 告 書 個 人 別 明 細 書 )に 記 載 された (ページ 48-53)
