受付団体名 平成 年 月 日
殿
住 所
電話番号
フリガナ
あなたが寄附金税額控除に係る申告特例申請書を提出後、当該申請書に係る寄附金を支出 した年の翌年１月１日までの間に当該申請書の内容（電話番号を除く。）に変更があった場 合は、上記の欄に必要な事項を記載して当該申請書に係る寄附金を支出した年の翌年１月10 日までに、当該申請書を提出した地方団体に提出してください。
電話番号 生年月日
住 所
氏 名 殿
性 別
（切り取らないでください。）
（注） これまでに申告特例申請事項変更届出書を提出している場合は、当該届出書に記載した内容 を記載してください。
平成 年寄附分
受付日付印 市町村民税
道府県民税 寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書受付書 平成 年寄附分 市町村民税
道府県民税 寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書
生年月日 整理番号
性 別 氏 名 個人番号
「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関す る法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
氏 名 個人番号 申告特例申請書に記載した内容
住 所
フリガナ
男 女
第 五 十 五 号 の 六 様 式 （ 附 則 第 二 条 の 四 関 係）
明・大
昭・平 ． ．
明・大
昭・平 ． ．
印
備考
合計寄附金額とは、申告特例の求めに係る地方団体に対する寄附金の額の合計額をいいます。
個人番号
合計 寄附金額
円
地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定により、下記の者から同条第２項（第９項）に規定する申告 特例の求めがありましたので、同条第５項（第12項）の規定により下記のとおり通知します。
フリガナ
性 別 男 女
生年月日
電話番号 住 所
氏 名
平成 年 月 日
市町村長 殿
市町村長 知 事
平成 年寄附分 市町村民税
道府県民税 寄附金税額控除に係る申告特例通知書
明・大
昭・平
． ．第
五
十
五
号
の
七
様
式 （
附
則
第
二
条
の
四
関
係 ）
※ ※
（〒 － ）
店舗名（ ）
― ―
）
（〒 － ）
― ―
）
（フリガナ）
↓ 個人番号の記載に当たっては、左端を空欄とし、ここから記載してください。
① 本
⑤ 本 ⑥（⑤×0.07） ⑦ ⑧（⑥又は⑥－⑦）
※欄には記入しないでください。
別記第１号様式記載要領
(注)
通 信 日 付 印 平成 年 月 日 確認 平成28年9月30日
番 号 確 認 身元確認 □済
□未済 個人番号カード／通知カード・運転免許証 その他（ ）
下 記 の と お り 、 平 成 28 年 ４ 月 １ 日 現 在 に お け る 、 紙 巻 た ば こ 三 級 品 に 係 る 道 府 県 た ば こ 税 の 手 持 品 課 税 納税申告書（期限後申告書・修正申告書）を提出します。
都道府県整理欄
修正申告の場合の当初申告年月日 平成 年 月 日 確認 納 期 限
（〒 － ） （電話番号 － － ）
道 府 県 た ば こ 税 の 手 持 品 課 税 納 税 申 告 書
申告者の種別 小 ・ 卸 整理番号 収受印
平成 年 月 日
営業所又は貯蔵場所 の 所 在 地 及 び 名 称
（電話番号
（電話番号 氏 名 又 は 名 称
及び代表者氏名 知事殿
個 人 番 号 又 は 法 人 番 号
同 上 代 理 人 申
告
者
所 在 地 名 称
（１円単位で記入）
道 府 県 税
住 所 又 は 居 所
税 理 士 法 第 30 条 の 書 面 提 出
（〒 － ） （電話番号 － － ）
修正申告の場合の 納付すべき税額 たばこ三級品の本数 りの税率
（１円未満切捨て）
0.07
円
人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載すること。
作成税理士署名・押印 出張販売
先、自動 販売機等 の所在地 及び名称
所持する紙巻 たばこ三級品の数量
円 円
区 分 課税標準となる紙巻 １本当た
修正申告前の確定額
（１円単位で記入）
別 記 第 一 号 様 式
（用 紙 日 本 工 業 規 格
A 4）（地 方 税 法 施 行 規 則 等 の 一 部 を 改 正 す る 省 令
（平 成 二 十 七 年 総 務 省 令 第 号
）附 則 第 六 条 関 係
）１ この申告書は、地方税法等の一部を改正する法律（平成27年法律第２号。以下「平成27年改正法」という。）
附則第12条第４項の規定による申告又はこれに係る修正申告をする場合に使用すること。
２ ※印の欄は、記載しないこと。
３ 「個人番号又は法人番号」欄には、申告者が個人の場合は個人番号（行政手続における特定の個人を識別す るための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載し、法人の場合には法
税額
税 理 士 法 第 33 条 の 2 の 書 面 提 出 （電話番号 － － ）
印印
印
有
都 道 府 県 提 出 用
有
※ ※
※ ※
※
※ ※ 確認書類 ※
(