※印は郵便局において使 用する欄です。
領 収 日 付 印 納 入 金 額 合 計 ０４
支 払 金 額 ０１
税 額 ０２
（ 延 滞 金 ） ０３
法 人 番 号
旧 法 人 番 号
(電話) 処理
事項
口座番号 加入者名
源泉徴収選択口座内配当等に係る道府県民税配当割納入済通知書 公
（都道府県名）
（都道府県名） 特 別 徴 収 義 務 者
（
第 一 片 ） （
第 二 片 ）
平成 年 月 日提出
平成 年分 中途 月分
（ 延 滞 金 ） ０３ 納 入 金 額 合 計 ０４
課 税 事 務 所
口座番号 加入者名 支 払 金 額 ０１
税 額 ０２
年
領 収 日 付 印 月 日提出
法 人 番 号
旧 法 人 番 号
(電話) 処理
事項
（ 取 り ま と め 店 ）
（ 取 り ま と め 局 ）
所在地及び名称
第 十 二 号 の 十 五 様 式 （ 附 則 第 十 八 条 関 係 ）
特
別
徴
収
義
務
者
平成 年分 中途 月分
平成
所在地及び名称
印
(所属)
十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
上記のとおり領収しました。
（納入者保管）
備考 １ 各片は、１辺をのり付けその他の方法により接続するものとすること。
２ 各片に共通する事項（あらかじめ印刷されている事項を除く。）は、複写により 記入するものとすること。
３ 「領収日付印」欄は、縦30ミリメートル、横30ミリメートルとすること。
納 入 金 額 合 計 ０４
源泉徴収選択口座内配当等に係る道府県民税配当割領収証書 公
支 払 金 額
殿
０１
税 額 ０２
（ 延 滞 金 ） ０３
法 人 番 号
旧 法 人 番 号
(電話) 処理
事項
口座番号 加入者名
（都道府県名） 特 別 徴 収 義 務 者 平成 年分 中途 月分
平成 年 月 日提出
（
第 三 片 ）
領
収
日
付
印
第十三号様式 ︵用紙日本工業規格Ａ４︶︵第四条の四関係︶
平成 年 月 日
所 在 地 及 び 電 話 番 号
（ふ り が な）
法 人 名 及 び 法 人 番 号
連 結 親 法 人 の 本 店 所 在 地 及 び 電 話 番 号
〒
（電話 ）
（電話 ）
（ ふ り が な ） 連結親法人の名称 及 び 法 人 番 号 関 与 税 理 士 署 名 押 印
（ふ り が な）
代 表 者 氏 名 印
整理番号 発 信 年 月 日 通信日付印 確認印
経 理 責 任 者 氏 名 印
資本金の額又は出資金の額
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
の事業年度分の事業税及び地方法人特別税の申告書の提出期限を延長したい
ので申請します。
知事殿
円 災害等に係る申告書の提出期限の延長の承認申請書
受付印 ※ 処 理 事 項
１ 申告書の提出期限の延長の指定を受けようとする日
平成 年 月 日
２ 申告書の提出期限までに決算が確定しない理由及び指定を受けようとする日までその提出期限の延長を必 要とする理由
〒
（電話 ）
法 人 税 法 第75条第1項 第81条の23第1項 法人税に係る 申告期限の 延長申請書
提出の有無 有 ・ 無 指定を受けようとする期日 平成 年 月 日 申請書提出年月日 平成 年 月 日
（法人番号）
（法人番号）
第十三号の二様式 ︵用紙日本工業規格Ａ４︶︵第三条・第四条の四関係︶
平成 年 月 日
所 在 地 及 び 電 話 番 号
（ ふ り が な ） 法 人 名 及 び 法 人 番 号
連 結 親 法 人 の 本 店 所 在 地 及 び 電 話 番 号
関 与 税 理 士 署 名 押 印 （電話 ）
〒
（電話 ）
〒
（電話 ）
（ ふ り が な ） 連結親法人の名称及び法人番号
（ ふ り が な ） 代 表 者 氏 名 印
整理番号
発 信 年 月 日 通信日付印 確認印
経 理 責 任 者 氏 名 印 資 本 金 の 額 又 は 出 資 金 の 額
事業税等に係る申告書の提出期限の延長の承認申請
法人税に係る申告書の提出期限の延長の処分等の届出（道府県民税関係）
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで の事業年度分から事業税及び地方法人特別税の申告書の提出期限を 延長したいので申請します。
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
確定申告書又は連結確定申告書の提出期限の延長期間 （ ）月間
変更後の指定に係る月数 （ ）月間
記
ので届け出ます。
下記のとおり延長の処分があった
下記のとおり指定に係る月数が変更された
下記のとおり延長の処分を受けている法人と連結して法人税を納めることとなった 事 業 年 度 分
連結事業年度分
確 定 申 告 書 連結確定申告書 知事殿
円 申告書の提出期限の延長の処分等の届出書・承認申請書
受付印 ※ 処 理 事 項
１ 申告書の提出期限の延長期間 指定を要しない場合 １月間（連結申告法人は２月間）
指 定 を 要 す る 場 合 （ ）月間
２ 申告書の提出期限まで（指定を受けようとする場合には、事業年度終了の日から３月以内）に決算が確定 しない理由（連結申告法人にあっては、申告書の提出期限まで（指定を受けようとする場合には、事業年度 終了の日から４月以内）に連結親法人の決算が確定しない理由又は連結親法人が連結所得の計算を了するこ とができない理由）
の から法人税の の提出期限の延長について
◎「法人税に係る申告書の提出期限の延長の処分等の届出（道府県民税関係）」及び「事業税等に係る申告書の提出期限 の延長の承認申請」は、それぞれ届出又は申請の期限が異なるので留意してください。
（法人番号）
（法人番号）
第十四号様式 ︵用紙日本工業規格Ａ４︶︵第三条・第四条の四関係︶
平成 年 月 日
所 在 地 及 び 電 話 番 号
（ふ り が な）
法 人 名 及 び 法 人 番 号
連 結 親 法 人 の 本 店 所 在 地 及 び 電 話 番 号
関 与 税 理 士 署 名 押 印
（電話 ）
〒
（電話 ）
〒
（電話 ）
（ふ り が な）
連結親法人の名称及び法人番号
（ふ り が な）
代 表 者 氏 名 印
整理番号 発 信 年 月 日 通信日付印 確認印
経 理 責 任 者 氏 名 印 資 本 金 の 額 又 は
出 資 金 の 額
知事殿
円
受付印 ※ 処 理 事 項
申告書の提出期限の延長の取りやめ等の届出書
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
法第７２条の２５第３項 法第７２条の２５第５項
の規定による事業税及び の事業年度分から
地方法人特別税の申告書の提出期限の延長の適用を受けることをやめたいので届け出ます。
事業税等に係る申告書の提出期限の延長の取りやめの届出
法人税に係る申告書の提出期限の延長の取りやめ等の届出（道府県民税関係）
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
事 業 年 度 分 連結事業年度分
確 定 申 告 書 連結確定申告書
の から法人税の の提出期限の延長に
ついて ので届け出ます。
その延長の処分が取り消された その適用を受けることをやめた
◎「法人税に係る申告書の提出期限の延長の取りやめ等の届出（道府県民税関係）」及び「事業税等に係る申告書の提出 期限の延長の取りやめの届出」は、それぞれ届出の期限が異なるので留意してください。
（法人番号）
（法人番号）
平成 年度分 事業税申告書
知 事 殿 ふりがな 氏 名
住 所
個人番号
㊞
平成 年 月 日提出
事業の種類 ①収入金額
円 円 円
円
円 円
円 円
円 開始 廃止
受付日付印 殿
月 日
円 円
④収入金額
⑤必 要 経 費 ⑥青色事業専従者 給与額又は事業 専従者控除額
③×非課税事業 への従事割合
⑥の金額を含め
（ ないこと （ （ （
赤字のうちに含まれる被災事業用資産の損失の金額 新しく事業を開始し、又は事業を廃止した月日
譲渡資産の種類
（切り取らないでください）
平成 年度分 事業税申告書の受付書
⑦譲 渡 価 格 ⑧帳 簿 価 格 損失額 ⑧−⑦ １
２
３ ４
有 無
有 無
有 無
所得税における青色申告の承認の有無
有 無 月
円 月
円 月
・ ・
・ ・
・ ・