第Ⅲ章 終章
４ 本調査 調査用紙（会員アンケート）
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10－１) 今年の『会員のつどい（2月22日開催）』に参加しましたか。
当てはまる数字一つに〇をつけてください。
１．参加した ２．欠席した ３．わからない
『２．欠席した』とお答えの方にお伺いします（1０－２へ）。＊他の方は問２へ 10－２）ご欠席の理由は何ですか。当てはまる数字一つに〇をつけてください。
１．仕事 ２．ほかの用事 ３．体調不良 ４．会場まで行けない ５．内容に興味がない ６．その他（ ）
当てはまる（そう思う）数字すべてに〇をつけてください。
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.問３ 現在、何歳くらいまで働きたいとお考えですか。
１．（ ）歳くらいまで ２．働けるうちはいつまでも ３．わからない ４．その他（ ）
1. 備えている ２．備えてはいない ３．その他（ ） 問４ 10年先の自分の『もしもの病気や介護』に備えていることがありますか。
シルバー人材センターに入って友達ができた
問２ 日頃、シルバー人材センターで働いていて思うことについてお伺いします。
好きなことを仕事としてできるのが楽しい 高齢になっても働けることがうれしい 人から感謝されるのがうれしい
仲間と働くことが楽しい
働き続けられるように体調管理には気を遣う
仕事中に人間関係でイライラしたりカッとなることがある 1－2年前の自分と比べて年をとったと感じることがある 仕事を通じて人と交流ができる
働いて賃金を得るのがうれしい
働くことで自然と体を動かすことができる シルバー人材センターに入って健康になった 働くことで地元のことがわかる
働くことで地域貢献ができる
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１．病気（がん・心臓の病気・脳梗塞など）２．病気（もの忘れ・認知症など）
３．体力低下や筋力低下 ４．気力や興味関心の低下 ５．不眠や睡眠障害
13．仕事上の病気（脱水や熱中症）14．その他（ ） 15．わからない（想像もつかない）16．心配なことはない
１．病気（がん・心臓の病気・脳梗塞など）２．病気（もの忘れ・認知症など）
３．体力低下や筋力低下 ４．気力や興味関心の低下 ５．不眠や睡眠障害
13．仕事上の病気（脱水や熱中症）14．自分の介護 15．その他（ ） 16．わからない（想像もつかない）17．心配なことはないと思う
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．思い込みで事故や怪我につながりそうになったことがある 段差や小石で躓いた（屋外）
段差や電気のコードなどでつまづいた（屋内）
片脚立ちでは、靴下を履けない
仕事中に怪我や転倒をしたことがある 仕事中に熱中症や脱水になったことがある
問８ 日頃の仕事の中での事故や怪我につながりかねない『ひやっと』した経験に ついてお伺いします。当てはまる（そう思う）数字すべてに〇をつけてください。
屋内をスリッパで移動するのは転びそうで怖い 床が濡れていると気づかず転びそうになった 高いところの作業でバランスを崩しそうになった 問５ 現在、心配に思っていることは何ですか。
当てはまる数字すべてに〇をつけてください。
問６ 10年先に、心配に思っていることは何だと思いますか。
当てはまる数字すべてに〇をつけてください。
問７ 毎日の暮らしの中で、一番大切にしていて今後もずっと継続したいことが おありでしたら教えてください。下記に自由にお書きください。
６．家族の健康 ７．家族の介護 ８．人間関係 ９．経済的なこと 10．自動車の運転 11．自転車の運転 12．仕事上の事故や怪我
６．家族の健康 ７．家族の介護 ８．人間関係 ９．経済的なこと
10．自動車の運転 11．自転車の運転 12．仕事上の事故や怪我
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以下の項目で、当てはまる（そう思う）数字すべてに〇をつけてください。
1
．約束や予定を忘れてしまう
2
．仕事に必要な道具や書類をもっていくのを忘れた 3
．出かけてから玄関の鍵かけてきたかしらと思う 4
．暖房や電気の切り忘れがある
5
．買い物のメモをもって来るのを忘れる 6
．同じものをまた買ってしまう
7
．今何をしようとしていたか、簡単に思い出せない
8
．探し物が増えている（財布や鍵などを置いた場所を忘れる）
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．薬を飲み忘れる
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．同じことを何度も言ったり尋ねたりする
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．何かやろうとしても「まあいいか」と思ってしまう 12
．長年の趣味を楽しめなくなってきた
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．外出することが減った 14
．段取りが下手になった
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．レジで会計する時に小銭が使えない（紙幣で払う）
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．今日の日付がいえない
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．昨日食べた夕飯の内容や物の名前が出てこない
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．銀行のATMやインターネットの暗証番号・パスワードが思い出せない 19
．料理の味付けが変わったと言われる
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．以前に比べてオシャレをしなくなった
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．賞味期限切れの食品が冷蔵庫の中に入ったままになってる 22
．洗濯物をいつもの場所にしまえない
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．家電や携帯電話がうまく使えない
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．お盆の墓参りなど、行き慣れたはずの場所への道で迷ってしまった 25
．認知症というと、もっと年輩の人のことと思う
問９ 日頃の『うっかり』についてお伺いします。
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１．ほぼ毎日 ２．週に5日 ３．週３－４日 ４．週1－２日 ５．その他 （ ）
６．車は運転しない➡以上で質問は終了です。
１．事故に遭った ２．ない ３．その他（ ） ３）自分では自動車の運転技術はどのくらいと思っていますか。
当てはまる数字一つに〇をつけてください。
１．普通より上手 ２．普通 ３．普通より下手 ４．わからない ４）今、自分が自動車を運転しない生活を想像できますか。
当てはまる数字一つに〇をつけてください。
１．想像できる ２．想像できない ３．わからない
５) 自動車の運転免許の自主返納を考えることがありますか。
当てはまる数字一つに〇をつけてください。
１．考えることがある ２．考えることはない ３．わからない
〇の数（ ）個 ＊チェック表は返信していただく必要はありません。
当てはまる数字一つに〇をつけてください。
１．受けてみたい ２．受けたくない ３．わからない
以上で質問は終了です。ご協力誠にありがとうございました。
〇月〇日までに同封の封筒に入れてご返送ください。
問10 自動車の運転についてお伺いします。
２）過去1年以内に何かしらの自動車の事故に遭ったことがありますか。
当てはまるもの一つに〇をつけてください。
７）自動車運転を記録する『ドライブレコーダー』による運転診断を受けてみ たいと思いますか？
６) ピンクの別紙は安全運転に関するチェック表です。当てはまる（そう思う）
数字すべてに〇をつけてください。〇はいくつつきましたか。
１）普段、どの程度自動車を運転しますか。
当てはまるもの一つに〇をつけてください。
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別紙 問10の６） ＊日頃運転しない方は回答いただく必要はありません。
以下の項目で、あてはまる（そう思う）数字すべてに〇を付けてください。
1 車のキーや免許証などを探し回ることがある
2 今までできていたカーステレオやカーナビの操作ができなくなった 3 トリップメーターの戻し方や時計の合わせ方がわからなくなった
4 機械や装置（アクセル、ブレーキ、ウインカーなど）の名前を思い出せないことがある 5 道路標識の意味が思い出せないことがある
6 スーパーなどの駐車場で自分の車を停めた位置がわからなくなることがある 7 何度も行っている場所への道順がすぐに思い出せないことがある
8 運転している途中で行き先を忘れてしまったことがある 9 良く通る道なのに曲がる場所を間違えることがある 10 車で出かけたのに他の交通手段で帰ってきたことがある
11 運転中にバックミラー（ルーム、サイド）をあまり見なくなった 12 アクセルとブレーキを間違えることがある
13 曲がる際にウィンカーを出し忘れることがある 14 反対車線を走ってしまった（走りそうになった）
15 右折時に対向車の速度と距離の感覚がつかみにくくなった
16 気が付くと自分が先頭を走っていて、後ろに車列が連なっていることがよくある 17 車間距離を一定に保つことが苦手になった
18 高速道路を利用することが怖く（苦手）になった 19 合流が怖く（苦手に）なった
20 車庫入れで壁やフェンスに車体をこすることが増えた
21 駐車場所のラインや、枠内に合わせて車を停めることが難しくなった 22 日時を間違えて目的地に行くことが多くなった
23 急発進や急ブレーキ急ハンドルなど運転が荒くなった（といわれるようになった）
24 交差点での右左折時に歩行者や自転車が急に現れて驚くことが多くなった
25 運転しているときにミスをしたり危険な目にあったりすると頭の中が真っ白になる 26 好きだったドライブに行く回数が減った
27 同乗者と会話しながらの運転がしづらくなった
28 以前ほど車の汚れが気にならず、あまり洗車をしなくなった 29 運転自体に興味がなくなった
30 運転すると妙に疲れるようになった
出典：「運転時認知障害早期発見チェックリスト30」NPO法人高齢者安全運転支援研究会
〇はいくつつきましたか。
〇の数（ ）個➡アンケート用紙の問10の６）に数を転記してください。
＊このチェック表は返信していただく必要はありません。