ASO
は全身に発生する動脈硬化症の一部分症であり，下肢動脈に発生した粥状硬化性閉塞症をさし，
ABI
が0.9
未満の場合と定義する．一方，動脈瘤は，動脈外径が正常外 径の1.5
倍以上に限局的に拡張した状態と定義される502）． 腹部大動脈の外径は約2.0cm
であるので498），一般的には外径が
3.0cm
以上となった状態がAAA
と定義される．両疾患ともに男性，喫煙者に多く加齢に伴って増加するの は共通であるが，閉塞性疾患に固有の危険因子として，高 血圧，糖尿病，脂質異常症などがあげられる．一方，拡張 性疾患では家族歴が危険因子としてあげられている503）．
2.1
閉塞性動脈硬化症
2.1.1
頻度と危険因子
わが国における
ASO
に関する大規模な調査では，男性 比率が84%
，平均年齢72.7
歳であり504），近年報告された 海外（わが国を含む世界44
か国：REACH registry
）にお けるASO
患者の男性比率：70.7%
，平均年齢：69.2
歳と比2.
末梢血管疾患の病態と重症度
較すると，わが国では高齢者が多く男性に高頻度である5）．
REACH registry
における日本人5,193
例のサブ解析では，ASO
症例627
例における男性比率は83.7%
，平均年齢72.2
歳であり，前述の報告26）とほぼ一致していた5）．また，ASO
による間歇性跛行の罹患率は，60
歳前後の男性で3
～6%
と報告されている5）．末梢血管障害の危険因子と しては，性別（男性に多い），年齢，喫煙，高血圧，糖尿病，脂質異常症，炎症マーカー，過粘稠度と凝固能亢進状態，
高ホモシステイン血症，慢性腎不全があげられている．
TASC II
では，各危険因子の重みが報告されており（図12）497），オッズ比は喫煙，糖尿病が
3.0
～4.0
と最も高い．2.1.2
多発病変部位
非糖尿病例では，粥状硬化性病変は腎動脈下腹部大動脈 から腸骨大腿動脈までの領域を中心に発生する．これに対 して糖尿病患者では下腿動脈に最初に病変が発生しやす く，腸骨大腿動脈領域単独の病変は
5.8%
以下と報告され ている505）．しかし下腿動脈病変が進行しても足部動脈は 開存していることが多く，また動脈中膜の石灰化は下腿動 脈までは高度に認められるが，足趾動脈では比較的軽度に とどまっていることが少なくない506）．2.1.3
重症度と予後
閉塞性疾患でも典型的な症状を呈する症例は約
3
分の1
と推定されており，無症状か非定型的症状の症例が約3
分 の2
を占めるため，スクリーニング検査の重要性が提唱さ れている．ABI
を測定し血行障害を評価することが重要である．
50
歳以上の無症候性のPAD
も含めた検討では，初期臨 床症状として，下肢疼痛が30
～40%
，典型的間歇性跛行 が10
～35%
，重症虚血肢（安静時疼痛および虚血性潰瘍・壊疽）が
1
～3%
であり，無症候性が20
～50%
を占める．重症虚血肢以外の
5
年後の転帰は，下肢合併症としては，70
～80%
の症例が間歇性跛行のまま安定しており，間歇性 跛行の悪化が10
～20%
，重症虚血肢に至るのは5
～10%
である．しかし，
5
年間での心筋梗塞や脳梗塞などの心 血管系合併症の発生率は20%
にのぼり，5
年死亡率は10
～15%
である．死因の75%
が心血管系合併症に起因 する（図13）497）．重症虚血肢の症例では，
1
年生存率は75%
と不良であり，肢の予後として大切断に至る症例が
30%
にのぼる．またABI
はASO
症例の生命予後を予測する有力な因子とされ ており，McDermott
らはABI
が0.3
以下の症例では，ABI
が0.5
～0.9
の症例と比較して死亡率が1.8
倍である と報告している507）．わが国では，血管造影にて
ASO
と診断された症例791
例（平均年齢66
歳，男性678
例）を対象として生命予後 および日常生活状況について検討した報告がある508）．平 均観察期間は7
年で，死亡が229
例（29%
）に認められ，死因には心疾患，脳血管障害が多くみられた．日常生活状 況は
562
例から得られ，「不自由なし」が49.1%
，「日常生 活に制限あり」が38.3%
，「不自由である」が10.3%
，「大 変不自由である」が2.3%
であり，なんらかの日常生活制 限が約半数に認められた．2.2
腹部大動脈瘤
2.2.1
頻度と危険因子
AAA
を治療または診断した症例数からの推定では，羅 患率は人口10
万人年あたり3
～117
人とされている509）．50
歳以上の男性を対象としたスクリーニングでは，新た なAAA
の診断率は1,000
人年あたり3.5
人であり，5.5
年後に新たなAAA
を認めた率は2%
である510）．一方，60
歳以上の日本人を対象とした超音波のスクリーニングで は0.3%
511），50
歳以上の日本人を対象としたCT
検査で は0.48%
の診断率が報告されている512）．AAA
の危険因 子としては，性別（男性に多い），年齢，喫煙，家族歴が報 告されている．AAA
の罹患率は50
歳以上で増加し，男性 が女性の2
～6
倍の危険率である．男性（女性と比較して）
年齢（10年単位）
糖尿病 喫煙 高血圧 脂質異常症 高ホモシステイン血症 人種（アジア系，ヒスパニック系，
黒色人種 対 白色人種）
C反応性蛋白 慢性腎不全
オッズ比
1 2 3 4
図12 症候性末梢動脈疾患の危険因子のオッズ比
（下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針II， 2007497）より）
2.2.2 病態
AAA
は動脈硬化のみでは発生機序を説明しきれないこ とより，現在では変性ないしは非特異的要因に起因すると されている．本疾患では中膜の弾性線維や平滑筋細胞の減 少による中膜の破壊が慢性炎症とともに発生し，インター ロイキン- 6
（IL-6
），マトリックスメタロプロテアーゼ-9
（
MMP9
），Jun N
末端キナーゼ（JNK
）などの活性化が動 脈瘤の増大につながる513）．また動脈瘤の形成後は，高血圧 により瘤の増大傾向が強まるが，瘤径の増大により破裂の 危険性も高くなる．瘤壁にかかる力は
LaPlace
の法則に従い，瘤径（最大短 径）が増大するほど大きくなるが，血圧が高いほど壁応力 も大きくなる．UK Small Aneurysm Trial
では7
年間の破 裂頻度は，瘤径3
～3.9 cm
で2.1%
，4
～5.5 cm
で4.6%
，5.5 cm
以上では20%
と報告されている514）．種々の報告か ら推定した年間破裂率が大動脈瘤の最大短径別に報告さ れているが（表26）515），最大短径以外に，高血圧，慢性閉 塞性肺疾患，喫煙が瘤破裂の独立した危険因子とされてい る．また大動脈瘤径が5.4cm
になるまで手術せずに経過 観察した研究結果では，年間の破裂頻度は男性で0.6%
で あり，男性を1.0
とした場合の女性のオッズ比は4.0
であり，女性で破裂の危険性が高い結果であった．この結果か ら，無症候性の腎動脈分岐部および腎動脈下の
AAA
に おいて，男性で大動脈瘤径5.0 cm
以下，女性で大動脈瘤径
4.5 cm
以下の場合には経過観察が望ましいと考えられる369）．わが国では，
4.0 cm
以上のAAA 260
例を対象と して，5.0 cm
以上で手術治療をした報告があるが，5.0 cm
未満での経過観察群135
例では破裂例はなく，破裂した14
例は全例で5.0 cm
以上であった516）．経過観察群が135
例と少ないものの，4.0
～4.9 cm
の瘤径の場合，欧米 での結果から推定された破裂率より低い傾向であった．他方，欧米の健常人における腎動脈下の腹部大動脈の 平均直径は，男性
1.41
～2.39 cm
，女性1.19
～2.16 cm
表26 腹部大動脈瘤における最大短径別の推定年間破裂率
最大短径 年間破裂率
4.0 cm未満 0%
4.0〜4.9 cm 0.5〜5.0%
5.0〜5.9 cm 3〜15%
6.0〜6.9 cm 10〜20%
7.0〜7.9 cm 20〜40%
8.0 cm以上 30〜50%
（Brewster D, et al. 2003515）より）
図13 5年間での閉塞性動脈硬化症の自然経過
PAD：末梢動脈疾患，CLI：重症下肢虚血，CV：心血管，MI：心筋梗塞
（下肢閉塞性動脈硬化症の診断・治療指針II，2007497）より）
切断
（CLI データ参照）
粥状動脈硬化性下肢PAD 症候群の自然経過 PAD 集団（50 歳以上）初期臨床症状
5 年後の転帰 無症候性PAD
20〜50%
他の下肢疼痛 30〜40%
典型的跛行
10〜35% CLI
1〜3%
切断 30%
死亡 25%
両下肢生存 45%
1 年後の転帰
跛行の悪化
10〜20% CLI
5〜10%
安定した跛行 70〜80%
非CV 原因 CV 原因 25%
75%
下肢合併症発生率
非致死的CVイベント
（MI または脳卒中）
20%
死亡 10〜15%
CV 合併症発生率および死亡率
と報告されている502）．健常日本人で男女比
1: 1
の集団の 腹部大動脈径は1.93
±0.26 cm
（標準偏差）であり498）， 健常人の腹部大動脈径からみる限り，日本人と欧米人で有 意な差があるとはいえない．とくに被覆ステントの適応に おいて，被覆ステントの単回治療のリスクが低いという理 由で，小口径のAAA
に多用されるエビデンスは乏しい．AAA
がなく総腸骨動脈瘤が単独で存在する場合は，総 腸骨動脈瘤の直径3.0 cm
未満では破裂することはないと されており，3.0 cm
までは経過観察が可能である．またAAA
の形態が嚢状の場合には紡錘状動脈瘤よりも破裂し やすいと一般に考えられているが，そのエビデンスはな く，形状の変化速度のほうが重要であろう．2.2.3 合併症
時に起こる合併症として，壁在血栓からの足趾部への塞 栓（
blue toe
症候群）や血栓形成による凝固因子の消費に より生じる播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation syndrome; DIC
）がある．DIC
の発生頻度は約0.5
～6%
とされている517）．Blue toe
症候群として足趾部 の点状壊死やチアノーゼを認めた場合は，AAA
からの塞 栓症を疑って精査する．また，AAA
症例において出血傾 向を有する場合や手術を施行する前には，血小板数，フィ ブリノーゲン，FDP
（fibrin degradation product
：フィブ リン分解物）値を測定し，凝固因子の消費が生じていない かどうか検討する．まれに
AAA
の血栓性閉塞，大動脈瘤静脈瘻，大動脈瘤 腸管瘻を合併することがある．AAA
が血栓性閉塞をきた した場合は，身体所見および低侵襲検査のみでは腹部大動 脈腸骨動脈閉塞症として診断されるので，腹部エコーや腹 部CT
にてAAA
の有無を確認しておく必要がある．大動 脈瘤静脈瘻の症例では，腹部に連続性血管雑音を聴取し，造影