コレステロール 塞 栓 症は 英 語 でも―
atheromatous, embolization, cholesterol crystal embolization, athero-embolism
―など，いくつかの表現がある．しかしarterio-arterial thromboembolism
（大動脈もしくは大きな動脈の 動脈硬化性プラークによるthrombus
の欠片が末梢に運ば れ，比較的中等度の動脈を閉塞するもの）とは異なっている．図8 造影剤による腎症および透析となる危険因子からの予測スコア IABP：大動脈内バルーンパンピング，eGFR：推定糸球体濾過量
（Mehran R, et al. 2004254）より）
危険因子 高血圧
IABP
心不全
75歳以上
貧血
糖尿病 造影剤使用量
スコア
計算
血清クレアチニン＞1.5 mg/dL あるいは
eGFR＜60 mL/min /1.73 m2
5 5 5 4 3 3 100 cc ごとに1
リスクスコア 造影剤腎症予測率 透析予測率
40〜60 ：2 20〜40 ：4
＜20 ：6
≦5 7.5% 0.04%
6 〜 10 14.0% 0.12%
11〜 16 26.1% 1.09%
≧16 57.3% 12.6%
4
本症は
1862
年にオランダのPanum
によりatheroembolism
として初めて記載された．このとき剖検で冠動脈に破裂し たアテロームが確認された．最初の報告は，1926
年のBenson
による冠動脈の塞栓症3
例の報告である278）．1945
年にFlory
は，大動脈のアテローム性プラークが コレステロール結晶塞栓の元であることを報告した279）． その後40
年経ってFine
らが221
例のコレステロール結 晶塞栓の症例を報告した280）．3.3.1 疫学
わが国での明確な疫学データは報告されていないが，一 般には
60
歳以上の男性に多いとされている．しかし頻度 がどの程度かについては報告によって差がある281–-284）．3.3.2 病態生理
病態生理として以下にあげる
6
つの項目が重要であ る278,285）．1. 大きな動脈（大動脈，内頸動脈，総腸骨動脈）にプラー クがある．
2. プラークが破裂する（自然に，外傷で，医療行為によ り）．
3. プラークの破片が塞栓となる（コレステロール結晶，
血小板，フィブリン，石灰化）．
4. 径が100〜200μmの中小動脈に塞栓が詰まる．
5. コレステロール塞栓に対する異物反応あり．
6. 塞栓の機械的閉塞と炎症による臓器障害がみられる．
以上が一つの流れとして起こることが重要である．
まず大動脈の動脈硬化性プラークが形成される．プラー クは，細胞の壊れたもの，胞状細胞（マクロファージ），さ まざまな脂質を含んだコレステロール結晶，さらには酸化
LDL
などで作られている．この部分がマクロファージの 死とともにコレステロールを大量に含んだ物質となって 細胞外へと放出されていく．この放出されたものがコレス テロール結晶である．プラークが形成されやすい部位とし ては，①腹部大動脈，②総腸骨動脈，③大腿動脈があげら れ，これらの部位がコレステロール塞栓症の主たる供給源 となっている．一方，鎖骨下動脈にはほとんどプラークは 形成されず，これが上肢にはあまり塞栓症がみられない原 因となっている278）．3.3.3
コレステロール結晶を起こしやすい条件
病態生理の項で述べたように何がプラークの破綻を起 こすのか，これも報告によってかなりまちまちであるが，
①自然に起こることは比較的まれとされており数
%
，②心臓および血管のカテーテル
5%
前後，③心臓および大血 管手術10%
前後とされている286）．動脈硬化性コレステロー ル塞栓症を起こしやすい条件を表18に示す287）．3.3.4
コレステロール塞栓症による臨床症状（表19）287）
コレステロール塞栓症による臨床症状は全身の臓器に さまざまな障害をもたらしてくる288）．
a．皮膚病変289）
コレステロール塞栓症が最初に疑われる症状は皮膚の 病変であるといっても過言ではない．そのなかで最も多い のが
livedo reticularis
といわれるもので，紫色に変色した 皮膚がみられる．これは皮膚に達している動脈が細くなっ た結果起こり，壊疽や潰瘍病変を形成する．これに次いで 有名なのがblue toe
といわれるもので290），コレステロー ル塞栓症以外にもみられる．血管炎，抗リン脂質抗体症候 群，心内膜炎，真性多血症でも同様な病変がみられ，通常 は非対称であることが多い．b．病変286）
コレステロール塞栓によって引き起こされる腎病変は アテローム塞栓性腎ともいわれており，弓状および葉間動 脈にコレステロール塞栓が認められることが多い．腎臓に 表18 動脈硬化性コレステロール塞栓症を
起こしやすい条件
• 男性
• 60歳以上
• 高血圧
• 喫煙
• 糖尿病
• CRP高値
• 動脈硬化性血管疾患 虚血性心疾患 脳血管障害 腹部動脈瘤 末梢血管疾患 虚血性腎症 CRP：C反応性蛋白
（Liew YP, et al. 2005287）より）
表19 コレステロール塞栓症の臨床症状
腎臓 急性，亜急性，慢性腎不全 抵抗性高血圧, 腎梗塞
皮膚 Livedo reticularis, blue toe，潰瘍と壊疽，紫斑 消化管 腹痛，消化管出血，虚血，梗塞，閉塞
膵炎，胆嚢炎，肝機能異常，膵梗塞 心臓 心筋虚血，心筋梗塞
中枢神経 一過性脳虚血，眼前暗黒，精神症状 脳梗塞，脊髄梗塞
眼 網膜動脈塞栓，hollenhorst plaque 全身症状 発熱，体重減少，筋肉痛，脱力，食欲不振
（Liew YP, et al. 2005287）より）
コレステロール塞栓が起こると血清
Cr
値の上昇（GFR
の 低下）と1 g
前後の蛋白尿が認められる．血清Cr
値が急 上昇し急性腎障害となる症例や，血清Cr
値上昇は緩徐で も血液浄化療法が必要とされるような症例では，一般に生 命予後が悪いとされている．c．消化管291）
消化管に分布する血管にコレステロール塞栓が詰まる と一般に消化管の粘膜表面に潰瘍が形成されるが，しばし ば病変が軽微であるために内視鏡検査でも，時に見落とさ れることがあるとされている．時には偽ポリープが形成さ れ，大量出血や穿孔も引き起こされることがある．
d．膵臓・胆嚢292）
膵臓や胆嚢に分布している血管にコレステロール塞栓 が詰まると，急性膵炎や胆嚢炎という形の臨床症状が認め られる．
e．中枢神経系293）
コレステロール塞栓がシャワーのように飛び散り脳全 体にびまん性の障害を引き起こすことが多く，特定の神経 機能障害よりも錯乱や記憶喪失といった症状がみられる ことが多い．
f．眼症状
網膜動脈にコレステロール塞栓が生じると眼前暗黒が みられることがある．これは眼底所見上
Hollenhorst
プラー ク（コレステロール塞栓）として知られている．g．異常検査所見
特異的な所見はないが，貧血，白血球増多，血小板減少，
炎症マーカー［
C
反応性蛋白（C-reactive protein; CRP
），赤沈］の上昇がみられる．
好酸球増多症はしばしば急性期にみられる294,295）．通常，
慢性期においてはあまりみられない．血清アミラーゼの上 昇がみられる場合には膵炎を，アルカリフォスファターゼ の上昇がみられる場合には胆嚢炎を，クレアチンフォス フォキナーゼの上昇がみられる場合には筋肉炎などをそ れぞれ疑う必要がある．
h．診断
本症の場合には，診断はまず本症を疑うことからスター トするといっても過言ではない．動脈硬化病変を有してい る
60
歳以上の男性が心血管系の手術や造影剤検査を受け た後に，腎障害の出現，皮膚の症状（blue toe
やlivedo reticularis
）が認められたときには，本症を強く疑うこと が必要である289,290）．皮膚生検は腎生検と比較して安全であり，得られる情報 も腎生検に匹敵するとされている（ MindsエビデンスレベルII
/
推奨グレードB ）286,289）．
急性期には全身症状も比較的多くみられるが，慢性期に
入るとほとんど症状が消失し，腎機能障害のみが進行する ことがある．このような場合に腎生検は有用な検査であ る．腎機能障害を主たる症状として発症している場合に は，鑑別診断としては造影剤腎症，血管炎，薬剤性間質性 腎炎，心内膜炎があげられる．造影剤腎症では血清
Cr
値 は造影剤検査終了後ただちに上昇し，数日間でピークに達 し，その後下降し始める．血管炎では変形赤血球や顆粒円 柱などの糸球体腎炎の所見が認められる．薬剤性間質性腎 炎では薬剤の既往が重要なポイントとなる．また，低補体 血症がある場合は心内膜炎を除外診断することが重要で あり，心エコー検査を行い心病変の有無を確認することが 大切である．i．治療296–299）
現時点では決定的な治療はないといっても過言ではな い．治療法としては予防的あるいは支持療法にとど まっている300）．
1.
虚血の範囲を拡大しない．2.
コレステロール塞栓の再発を防ぐ．1
，2
の目的で現実的にできることは，i.
抗凝固薬を中止する（ MindsエビデンスレベルII/
推奨グレードC1推奨グレードC1）300）．
ii.
高血圧および心不全をできる限り改善する．iii.
副腎皮質ステロイドホルモンの効果はない（ MindsエビデンスレベルIIIMindsエビデンスレベルIII
/
推奨グレードC2）286）．iv.
スタチンはコレステロール塞栓症による腎機能低下を抑制するとの報告がある（ Mindsエビデンスレベル III
MindsエビデンスレベルIII
/
推奨グレードC1）286）．v.
体液過剰や尿毒症の症状がある場合には，積極的に 透析療法を行う．しかし，どの時点で透析療法を導 入すればよいのかについては十分な検討は行われ ていない．いくつかの試みとして報告されているもの
① 副腎皮質ステロイドホルモン（ MindsエビデンスレベルIVa
/
推奨グレードC2）301）
少量（
0.3 mg/kg
）のステロイドの投与により再発した コレステロール塞栓症の患者では，症状が改善し栄養状態 もよくなったとする報告がある301）．逆に，ほとんどステロ イドは効果がないとする報告もある280）．前向きの検討で も，ステロイドはほとんど患者の予後を変えないとする報 告がなされている286）．②スタチン（MindsエビデンスレベルIVa
/
推奨グレードC1）286,302）前向きの検討で，スタチンの投与は透析導入のリスクを 回避する傾向にあるとの報告がある282,302）．さらに比較的 大規模の前向き試験でも，同様な報告がされている286）． スタチンの効果としては，プラークの安定化と脂質が下降