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第 4 章
症状移行の有無による
臨床像と心理・社会的側面の検討
46 第 1 節 目 的 と 方 法
1． 目 的
近 年 、小 児 例 に お い て ANか ら BNに 移 行 す る 例 が 増 加 傾 向 に あ る と い う 報 告 が あ る（ 宮 本 ，2009）。摂 食 障 害 の 類 型 に よ る 予 後 の 研 究 で は 、AN-制 限 型 か ら ANや BNの 排 出 型 へ の 移 行 は 症 状 の 重 症 化 や 遷 延 化 す る と い う 報 告 が あ る（ 傳 田 ら ，2002；高 橋 ら ，2005；手 代 木 ら ，2010）。 そ の た め 、 小 児 期 に お け る AN-制 限 型 の 症 状 移 行 の 特 徴 を 明 ら か に し 、 臨 床 現 場 お よ び 日 常 生 活 環 境 に お い て 有 用 な 支 援 を す る こ と が 急 務 で あ る 。 そ こ で 本 研 究 で は 、小 児 期 に 多 い AN-制 限 型 に お い て 症 状 移 行 を 認 め た 患 児 の 心 理 社 会 面 で の 特 徴 を 明 ら か に す る こ と を 目 的 と し た 。
2． 方 法
（1） 調 査 対 象
病 床 数 723 床 の 総 合 病 院（ 以 下 A 病 院 ）の 小 児 科 を 1996年 1月 ～2012年 12月 に 受 診 し 、DSM-Ⅳ-TR お よ び GOSC(Great Ormond Street Criteria)に よ り AN-制 限 型 と 診 断 さ れ た 患 者 （ 女 児 ）159 名 （ 初 診 時 年 齢 12.5±1.7 歳 ） を 対 象 と し た 。
な お 、DSM-5に 新 た に 加 わ っ た 摂 食 障 害 群 に あ る「 回 避・制 限 性 食 物 摂 取 症（ARFID ： Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder）」 は 除 外 し た 。
（2） 調 査 期 間
第 1回 目 の調 査 は、88 名 に対 して、2010年 8月 から 2011年 12月 までに実 施 した。また、第 2 回 目 の調 査 は、新 たに71 名 に対 して、2016 年 4 月 から2017 年 6 月 までに実 施 した。
（3） 調 査 手 続 き
1996年 1 月 から 2012年 12月 までに A 病 院 小 児 科 を受 診 し、AN-制 限 型 と診 断 された女 児 159名 を対 象 に、カルテの記 載 内 容 から必 要 な項 目 について、後 方 視 的 に調 査 を行 った。心 理 検 査 は、初 診 時 に個 別 法 により、筆 者 を含 めた 2名 の女 性 の臨 床 心 理 士 により実 施 されたものを使 用 した。症 状移 行 は 、 医 師 と と も に DSM-Ⅳ-TRで 診 断 さ れ た も の を 新 た に DSM-5 の 診 断 基 準 に も と づ き 再 検 討 し 確 定 し た 。
（4） 調 査 項 目
下 記 ① ～ ④ の 心 理 検 査 の う ち 、12歳 以 下 で は ② ④ 、13歳 以 上 で は ① ③ の 心 理 検 査 を 実 施 し た 。
① 日 本 版 BDI-Ⅱ （Beck Depression Inventory-Ⅱ ， 以 下 BDI-Ⅱ ）（13歳 以 上 ）
DSM-Ⅳ の 診 断 基 準 に 沿 っ て 作 成 さ れ て お り 、過 去 2 週 間 の 状 態 に つ い て の 21項 目 の 質
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問 に よ っ て 抑 う つ 症 状 の 重 症 度 を 短 時 間 で 評 価 す る こ と が で き る（ 資 料 1-1, 1-2）。得 点 は 1項 目 0~3 点 の 21 項 目 で 構 成 さ れ て い る 。合 計 点 数 0~13：極 軽 症 、14~19：軽 症 、20~28：
中 等 症 、29~63：重 症 と 分 類 さ れ る（Beck, Steer, Ball & Ranier, 1996；Kojima, Furukawa, Takahashi, Kawai, Nagaya & Tokudome，2002） 。
②Birleson 自 己 記 入 式 抑 う つ 評 価 尺 度 （Birleson’s Depression Self-Rating Scale for children，以 下 DSRS-C）（12歳 以 下 ）
18 項 目 か ら な り 、「 い つ も そ う だ 」、「 と き ど き そ う だ 」、「 そ ん な こ と は な い 」 の 3 件 法 に て 回 答 す る 。16 点 以 上 で 抑 う つ が 存 在 す る と 評 価 す る （Birleson, 1981； 佐 藤 ・ 新 井 ， 2002）（ 資 料 2）。
③STAI（State-Trait Anxiety Inventory）（13 歳 以 上 ）
不 安 の 2 因 子 、 状 態 不 安 と 特 性 不 安 を 別 々 に 測 定 す る 尺 度 で 、 各 20 項 目 か ら 構 成 さ れ て い る （ 資 料 3）。 状 態 不 安 20項 目 、 特 性 不 安 20項 目 の 計 40 項 目 で あ り 、 状 態 不 安 、 特 性 不 安 共 に 得 点 に よ り 段 階 Ⅰ~段 階 Ⅴ に 分 類 さ れ る （ 肥 田 野 ・ 福 原 ・ 岩 脇 ・ 曽 我 ，2008）。
④ 児 童 用 顕 在 性 不 安 検 査 （Children Manifest Anxiety Scale， 以 下CMAS）（12歳 以 下 ） 53の 質 間 項 目 か ら な り 、 「 は い 」 、 「 い い え 」 、 「 わ か ら な い 」 で 回 答 す る 。 得 点 か ら 不 安 の 高 さ を5段 階 で 評 価 す る （ 資 料4-1, 4-2） 。 回 答 の 仕 方 に つ い てLieス ケ ー ル が 設 け ら れ て お り 、信 頼 性 と 妥 当 性 も 捉 え る こ と が で き る 。不 安 の 程 度 は 、非 常 に 低 い 不 安：0~5 点 、低 い 不 安 ：6~12点 、正 常 ：13～20点 、 高 い 不 安 ：21~28点 、 非 常 に 高 い 不 安 ：29点 以 上 と 判 断 す る 。 （Castaneda，McCandless & Palermo, 1956； 坂 本 ，1989）。
カ ル テ の 記 載 内 容 よ り 以 下 の 項 目 に つ い て 調 査 し た 。
a） 臨 床 像 ： 発 症 年 齢 ・ 初 診 時 年 齢 、 初 診 時 身 長 ・ 体 重 ・BMI、 初 診 時 月 経 現 象 、 初 診 時 初 経 発 来 の 有 無 、受 診 経 緯（ 依 頼 機 関 ）、発 症 契 機 、体 重 減 少 の 原 因 、入 院 期 間 、精 神 疾 患 な ど の 併 存 障 害 、 症 状 移 行
b） 心 理 ・ 社 会 的 状 況 ： 不 登 校 、 問 題 行 動 、 家 族 負 因
（5） デ ー タ 分 析 の 方 法
159名 を 対 象 に 、 カ ル テ よ り 情 報 を 取 り 出 し て い る が 、（4） の ⑤ 患 児 の 心 理 ・ 社 会 的 背 景 に つ い て は 、 必 ず し も 記 載 さ れ て い る わ け で は な い た め 、 統 計 で 扱 っ た 母 数 は 、 本 文 お よ び 図 表 に 示 し て い る 。 デ ー タ の 数 値 は 、 平 均 値 ±標 準 偏 差 で 示 し た 。
治 療 過 程 に お い て 過 食 、 過 食 － 自 己 誘 発 性 嘔 吐 な ど の 症 状 の 移 行 が 認 め ら れ た 者 を 症 状 移 行 あ り 群 、 症 状 の 移 行 が 認 め ら れ な か っ た 者 を 症 状 移 行 な し 群 の 2群 に 分 け た 。
2群 間 の 平 均 の 差 は t 検 定 を 用 い 、 ク ロ ス 集 計 に よ る 検 定 はχ2検 定 を 用 い た 。
χ2検 定 で は 、1 つ の セ ル の 数 値 が 5 以 下 と な る 場 合 に は Fisher の 直 接 確 率 計 算 法 を 用 い た 。 多 重 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 （ ス テ ッ プ ワ イ ズ 法 ） を 行 い 、 相 対 危 険 度 の 指 標 で あ る オ ッ ズ 比（OR）を 求 め た 。統 計 処 理 は 、IBM SPSS Statistics Ver.23 for Windows を 用
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（6） 倫 理 的 配 慮
本 研 究 で 実 施 し た 調 査 に 関 し て は 、 ル ー テ ル 学 院 大 学 倫 理 委 員 会 に お い て 事 前 の 承 認 を 得 て い る （2010年 7月 3日 ： 承 認 番 号 10-29、2015 年 12 月 28 日 ： 承 認 番 号 15-27）。
本 研 究 は 後 方 視 的 研 究 で あ り 、 患 児 お よ び 保 護 者 の 承 諾 が と れ な い た め 、 小 児 科 お よ び 子 ど も の こ こ ろ 診 療 セ ン タ ー の 外 来 に 、 臨 床 デ ー タ を 研 究 に 使 用 す る 旨 を 公 示 し た 。
デ ー タ の 転 記 お よ び 解 析 は 、A 病 院 子 ど も の こ こ ろ 診 療 セ ン タ ー 研 究 室 内 で 行 っ た 。 転 記 し た デ ー タ は 、 個 人 を 識 別 す る 情 報 を 取 り 除 き 匿 名 化 し 、A 病 院 子 ど も の こ こ ろ 診 療 セ ン タ ー 研 究 室 内 お よ び ル ー テ ル 学 院 大 学 田 副 研 究 室 内 に あ る パ ス ワ ー ド に よ り 開 く PC で 保 管 し た 。
49 第 2 節 結 果
1． 症 状 移 行 の 状 況
第 2 章 の 結 果 よ り 、 治 療 経 過 中 に お け る 症 状 移 行 の 認 め ら れ た 患 児 は 、88 名 中 22 名
（25%） で あ り 、22 名 の う ち 、 過 食 － 自 己 誘 発 性 嘔 吐 11 名 （50%）、 過 食 10 名 （45%） で あ っ た 。症 状 移 行 の 認 め ら れ な か っ た 患 児 は 88名 中 66名（75%）で あ っ た（ 図 2-11）。
2． 臨 床 像
（1） 症 状 移 行 の 有 無 と 発 症 年 齢 お よ び 初 診 時 年 齢
図 4-1 は 、 症 状 移 行 あ り 群 と 症 状 移 行 な し 群 の 発 症 年 齢 と 初 診 時 年 齢 の 平 均 値 を 示 す 。 発 症 年 齢 で は 、 移 行 あ り 群 12.2±1.3 歳 、 移 行 な し 群 12.0±1.8 歳 で あ り 、 両 群 間 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た （t(86)=.66, n.s.）。 初 診 時 年 齢 に お い て も 、 移 行 あ り 群 12.7±
1.1歳 、移 行 な し 群 12.3±1.8 歳 で あ り 、両 群 間 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た（t(86)=.94, n.s.）。
（2） 症 状 移 行 の 有 無 と 発 症 年 齢 区 分
図 4-2 は 、発 症 年 齢 を 12歳 以 下 と 13歳 以 上 の 年 齢 に 区 分 し た 、症 状 移 行 あ り 群 と 症 状 移 行 な し 群 に お け る 人 数 比 率 を 示 す 。
12歳 以 下 で は 、移 行 あ り 群 22名 中 15名（68％ ）、移 行 な し 群 66 名 中 41 名（62％ ）で あ っ た 。 ま た 、13 歳 以 上 で は 、 移 行 あ り 群 22 名 中 7 名 （32％ ）、 移 行 な し 群 66 名 中 25 名 （38％ ） で あ り 、 両 群 間 に 有 意 な 差 は 認 め ら な か っ た （χ2(1)=2.62, n.s）。
（3） 症 状 移 行 の 有 無 と 初 診 時 の 身 長 ・ 体 重 ・BMI 値
図 4-3 は 、症 状 移 行 あ り 群 と 症 状 移 行 な し 群 の 初 診 時 の 身 長 ・ 体 重 ・BMI値 の 平 均 値 の 比 較 を 示 す 。
平 均 身 長 に お い て は 症 状 移 行 あ り 群 154.4±5.5cm、 症 状 移 行 な し 群 151.1±9.6cm で あ り 、有 意 な 差 が 認 め ら れ た（t(86)=1.56, p<.05）。平 均 体 重 に お い て も 症 状 移 行 あ り 群 35.1
±6.1kg、 症 状 移 行 な し 群 31.7±7.5 kg で あ り 、 有 意 な 傾 向 が 認 め ら れ た（t（86)=1.95, p<.10）。 平 均 BMI 値 に お い て も 症 状 移 行 あ り 群 14.6±2.1kg/m2、 症 状 移 行 な し 群 13.7± 2.2kg/m2で 有 意 な 傾 向 が 認 め ら れ た （t(86)=1.7, p<.10）。
（2）の 結 果 と 合 わ せ る と 、年 齢 に 関 係 な く 症 状 移 行 が あ る 患 児 は 、身 長 、体 重 、BMI 値 に お い て 、 症 状 移 行 の な い 患 児 よ り 上 回 っ て い る こ と が 示 さ れ て い た 。
（4） 症 状 移 行 の 有 無 と 受 診 経 緯
表 4-1 は 、A 病 院 小 児 科 を 紹 介 し た 機 関 を「 医 療 機 関 」、「 学 校 」、「 な し（ 紹 介 機 関 な し ）」
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に 分 類 し 、 症 状 移 行 あ り 群 と 症 状 移 行 な し 群 に お け る 人 数 比 率 を 示 す 。
医 療 機 関 か ら の 紹 介 で は 、症 状 移 行 あ り 群 22 名 中 18 名（82％ ）、症 状 移 行 な し 群 66 名 中 57 名 （86％ ） で あ り 、 両 群 間 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た （p=.17，Fisherの 直 接 確 率 計 算 ）。 他 機 関 か ら の 依 頼 は な く 直 接 受 診 し た 「 な し 」 に お い て も 、 症 状 移 行 あ り 群 22名 中 4名（18％ ）、 症 状 移 行 な し 群 66名 中 5 名 （8％ ）で あ り 、両 群 間 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た （p=.15，Fisherの 直 接 確 率 計 算 ）。
（5） 症 状 移 行 の 有 無 と 発 症 契 機
表 4-2 は 、 症 状 移 行 あ り 群 と 症 状 移 行 な し 群 に お け る 発 症 の 契 機 11 項 目 の 人 数 比 率 を 示 す 。
「 容 姿 」で は 、症 状 移 行 あ り 群 22 名 中 11 名（50%）、症 状 移 行 な し 群 66名 中 12 名（18％ ） で あ り 、症 状 移 行 あ り 群 の 出 現 率 の 方 が 有 意 に 高 か っ た（χ2(1)=8.65, p<.01）。「 部 活 ・運 動 」 で は 、 症 状 移 行 あ り 群 22 名 中 4 名 （18%）、 症 状 移 行 な し 群 66名 中 9名 （14％ ） で あ り 、 両 群 間 の 出 現 率 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た （p=.27，Fisher の 直 接 確 率 計 算 ）。
「 対 人 関 係 」で は 、症 状 移 行 あ り 群 22名 中 3 名（14%）、症 状 移 行 な し 群 66 名 中 2 名（3％ ） で あ り 、両 群 間 の 出 現 率 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た（p=.10, Fisher の 直 接 確 率 計 算 ）。
「 い じ め ・ か ら か い 」 で は 、 症 状 移 行 あ り 群 22名 中 2名 （9%）、 症 状 移 行 な し 群 66 名 中 8名 （12％ ） で あ り 、 両 群 間 の 出 現 率 に 有 意 な 差 は 認 め ら れ な か っ た （p=.15，Fisherの 直 接 確 率 計 算 ）。症 状 移 行 の な い 群 で は 、「 ス ト レ ス・体 調 不 良 」が 24%（16 名 ）に 認 め ら れ た が 、 症 状 移 行 群 に は 認 め ら れ た 者 は い な か っ た 。
（6） 症 状 移 行 の 有 無 と 体 重 減 少 に 至 っ た 原 因
表 4-3 は 、 症 状 移 行 あ り 群 と 症 状 移 行 な し 群 に お け る 体 重 減 少 に 至 っ た 原 因 の 「 ダ イ エ ッ ト 」、「 食 欲 不 振 」、「 そ の 他 」 の 人 数 比 率 を 示 す 。
「 ダ イ エ ッ ト 」 で は 、 症 状 移 行 あ り 群 22 名 中 20 名 （90％ ）、 症 状 移 行 な し 群 66 名 中 41名（62％ ）で あ り 、両 群 間 の 出 現 率 に 有 意 な 差 が 認 め ら れ た（χ2(1)=6.42, p<.01）。「 食 欲 不 振 」で は 、症 状 移 行 あ り 群 22名 中 2名（9％ ）、症 状 移 行 な し 群 66名 中 20名（30％ ） で あ り 、 両 群 間 の 出 現 率 に 有 意 な 差 が 認 め ら れ た （p=.05, Fisher の 直 接 確 率 計 算 ）。
（7） 症 状 移 行 の 有 無 と 入 院 の 経 験 ・ 入 院 日 数
図 4-4 は 、 症 状 移 行 あ り 群 と 症 状 移 行 な し 群 の 治 療 過 程 に お け る 入 院 の 経 験 の 人 数 比 率 を 示 す 。
入 院 の 経 験 が あ る 者 は 、症 状 移 行 あ り 群 22 名 中 16名（73%）、症 状 移 行 な し 群 66名 中 40名 （61%） で あ り 、 両 群 間 に 出 現 率 の 差 は 認 め ら れ な か っ た （χ2(1)=1.05, n.s.）。
図 4-5 は 、入 院 経 験 の あ っ た 症 状 移 行 あ り 群 16名 と 症 状 移 行 な し 群 40名 の 平 均 入 院 日