平成23年8月ごろより疼痛増強し医療用麻薬を開始
支援付きアパートこかげ入居までの経過
・疼痛コントロールに難渋しＢ病院に入退院を繰り返していた 服薬管理目的にて平成
23年
10月訪問看護依頼訪問看護依頼・訪問看護開始後も肛門周囲の疼痛強く、処方される薬を次回受 診前までに飲みきり、時に救急車で搬送されたこともあった コミュニケーションが苦手なため医師に痛みの状況を伝えられず 日に日に疼痛が増強
・通院困難となり、緩和ケア専門の医師
緩和ケア専門の医師に訪問診療を依頼・普段は温和で人に気を遣うＡ氏だが、自分の生活ペースが乱さ れると激昂。簡易宿泊所の隣人に攻撃し退去
→「こかげ」に入所「こかげ」に入所
人工肛門 膀胱留置カテーテルで 排泄を維持していま す
膀胱留置 カテーテル
人工肛門
Ａ氏専用のトイレを設置
疼痛コントロール （一日量）
デュロテップ25.2㎎
オキノーム200-240㎎
リリカ150ｍｇ モービック1.5錠 カロナール1200mg オキシコンチン240ｍｇ
医療用麻薬（デュロテップパッチ）
デュロテップパッチ 25.2ｍｇ使用
痛いときには・・ ( レスキュー）
オキノーム200-240mｇ服用
一回量の4包を輪ゴムで結び一日分をセットします
チームで服薬管理
痛みが緩和され、熱唱！！
主治医との ツーショット
お誕生日にカラオケ大会
Ａ氏を支えるチームメンバー
訪問看護師
かかりつけ医
病 院 こかげ
ヘルパー
ケアマネージャー
ケースワーカー 障害福祉
Ａ氏
薬局
地域の人々と共に① ヘルパーステーション
地域の人々と共に②
近所の薬局さん
地域の人々と共に③ パン屋さん
出会った人との繋がりを大切に 地域の社会資源やサービスに支えられ
住み慣れた地域で最期まで
安心して生活できる居場所作りを
ご清聴、有難うございました
高齢者総合ケアセンターこぶし園
新たな暮らし方の提案
～いつまでも地域で暮らし続けるために～
どうしていろいろな制度が出来てきたのか
高齢者が増えた 共働き世帯が増えた 子供が少なくなってきた
同居家族が減ってきた
連続する介護を家族だけで対応することはできない 社会で介護をすることになったが・・・
でも出来高払いでは高くて使えない 自宅に他人が入り続ける生活は困る 病院や施設は生活するところではない
だから定額のサービスと
地域の中で暮らせる住宅が必要になった
施設は在宅生活が困難な者を収容するところ
ショートステイは介護家族が不在になる時に使うところ
ホームヘルパーは常時介護している家族のお手伝い、それもたまにはレベル デイサービスも常時介護をしている家族の休憩時間に使うところ
高齢者は施設に入所したかったのだろうか？
高齢者は地域の仲間たちから離別したかったのだろうか？
否、高齢者は地域社会の中で人生を継続したいと願っている！
では、どうしたら生活の継続が可能になるのだろうか？
使わない自分が他人事のように無責任な発言をするのではなく
明日支援が必要なるあなた自身が、一人称で考えなければならないこと
困っている介護者を支える制度しかなかった でも利用者は高齢者自身です
死に方の合意
一人死に対する理解の違い Ｓｗｅｄｅｎ
自分の暮らしの中での死を肯定 日本
検死（事件性の確認）
家族・周囲の社会の批判
その結果が病院死
連続的な関係性の有無
在宅医療連携拠点事業の意味
自宅で死ぬためには
安心を保障できるかかりつけの医師が必須 でも医師一人で２４時間３６５日は困難
だから２４時間３６５日の訪問看護と 家族に頼らなくても支えることのできる 一人暮らしの住まいと
２４時間３６５日の介護と
３食３６５日の配食が必須
つまり地域包括ケアが必要
自宅
今までのサービスでは、別々に暮らすことになった
認知症の妻は グループホームに
住み替え
認知症になったとき
グループホーム
老齢世帯が急増している中で、夫婦を別々にケアすることは必ずしも良い 結果ではない
妻は知らない社会（グループホーム）に移動することで益々混乱 夫は役割喪失の中で孤立してしまう
自宅 夫は１人暮らし
×
×
（認知症サービス提供の現場から見たケアモデル研究会資料より）
夫婦が共に住み替える選択肢を提示することが重要
妻の介護はグループホームで提供し、夫は併設・隣接のバリアフリー住 宅（在宅支援型住宅）で生活することで、認知症の妻には生活の安心を、
夫には役割を、そして介護の責任はグループホームが担当する（あるい は共にグループホームで暮す）
加えて近隣に小規模多機能型居宅介護サービスがあれば、夫が要介護 状態になってもそこでの生活は可能になり、夫婦の生活を最後まで保障 できる
新たな認知症ケアの提案
バリアフリー住宅
グループホーム 自宅
夫婦一緒に住み替え 小規模多機能型居宅介護
生活の継続を支える
（認知症サービス提供の現場から見たケアモデル研究会資料より）
絶対条件
３６５日２４時間 連続するサービス 訪問介護 訪問看護 通所介護 配食 包括的なサービスが定額で
提供されることと
自宅近くにバリアフリー住宅 があれば地域で暮せる
自宅に戻ろうとしても 同居者がいる家庭で連続的 な介護を受けることは困難
×
①施設利用の理由
自宅では妻が高齢であったり嫁 や子供が働いているために連 続的な介護ができない
②しかし利用先の施 設・病院には連続的 な介護はあるが利 用者自身の生活は 無い
○
サービス提供このために入所・入院する
２０１１年にサービス付き高齢者向け住宅が創設された理由
食堂・ホール
寮母室
施設の仕組み
通所介護・訪問介護・訪問看護・配食サービスを 効率的に提供するために、利用者を集約したもの
でも
２４時間３６５日サービスは休まない・支払いは定額
医務室 厨房 配食サービス
訪問介護 訪問看護
通所介護
今までの介護保険は在宅と施設の負担が不均衡であったが、
小規模・定期巡回・複合型によって在宅も定額制に変更
在宅は回転寿司と一緒で
出来高負担
施設は飲み放題食べ放題で 定額負担
必要な人にサービスを集中
家事援助 ２０８０円／時間 ２４時間×３０日 １４９７６００円／月
身体介護 ４０２０円／時間 ２８９４４００円／月
通所介護
（介護３）
９５１０円／８時間 ８５５９００円／月
訪問看護 ８３００円／時間 ２４時間×３０日 ５９７６０００／月
介護保険施設 療養 老健 特養 ＧＨ
要介護１ １９１７００円／月 要介護２ ２１３０００円／月 要介護３ ２３４０００円／月 要介護４ ２５５３００円／月 要介護５ ２７６３００円／月 利用回数では
なく一月定額
小規模多機能型 居宅介護
利用者は一割負担 定期巡回・随時対
応訪問介護・看護 複合型サービス
配食サービス（オプション）
訪問看護 訪問介護
通所介護
短期入所
地域に点在する フルタイム・フル サービス事業所 小中学校区程度の限定した地域
定額負担
暮らしの中に、定額制の２４時間３６５日連続するケアサービスと在宅療養支援診療所 などの医療機関があれば、施設や病院に行かなくても生活支援は可能（施設の箱をは ずして、機能を地域に展開すること）
地域包括ケアシステム
合わせて認知症に対する診断・治療とフルタイム・フルサービスが連携すれば認知症の 高齢者も地域社会で生活できる
在宅療養支援診療所 等の地域の医療機関
自宅 アパート
マンション ケアハウス
精神病院（アウトリーチ）
連携 連携
私の築いてきた人生は地域の中にある
他者との関係の中で生きている
地域の外にある 既存の施設大規模 集約型
ユニット 施設
通所 宿泊 訪問看護
配 食
小規模個室の 老人ホーム
逆デイサービス
自宅
小規模多機能型 居宅介護
転換
機能 分散
分散
アクティビティの拡大 サテライト型居
住施設 訪問介護 オプション 基本
私 友人
グループホーム 居
酒 屋
グループ ホーム 緊急避難
（厚生労働白書２２年版掲載）
サ高住
併設のバリアフ リーアパート
ケアハウスやマンション 自宅
アパートや高齢者住宅
自宅
地域社会がひとつの施設・病院
介護付き住宅ではなく、介護付きの地域社会が可能
（道路が廊下、自宅が居室）
小規模多機能サービス 定期巡回随時訪問介護看護
在宅療養支援診療所 配食
在宅の生活支援における最低条件① 地域社会の２４時間ケアを守る訪問介護看護
介護の２４時間 ３６５日は １９９５年開始
看護の２４時間 ３６５日は １９９７年開始
朝
夕 昼
在宅の生活支援における最低条件②
３食３６５日の配食（１９９７年開始）
在宅の日常的な生活支援
介護予防
見守り・安否確認・相談 掃除洗濯等の家事
（フォーマル・インフォーマル等選択あり）
フィットネスクラブをつくばウェルネスと共同 生活支援は
在宅＝ＮＰＯ（有料）
サ高住＝社福（有料）
ＩＣＴを活用した定期巡回・随時訪問介護看護（２００３年開始）
随時の相互連絡
24時間スタッフが携帯 常に即対応 安否確認も可能
随時訪問 定期巡回
介護・看護事業所
利用者宅
在宅 版ナ ース コール
２００３年に国の未来志向研 究プロジェクトの支援で開発