術後は，左室後負荷軽減のため，IABP を併用するこ とが多い．術前用いたPCPS は循環動態の改善が得られ れば不要であるが，循環動態の維持が困難な場合には，
PCPS あるいは直接減圧ができる左心補助人工心臓の適
応が考慮される．
成績は，blow-out 型は不良であるが，外科的治療が適 切に行えた症例では長期生存が可能である．
2
）心室中隔穿孔110−115）AMI の1-2% にみられ，梗塞発症平均2から3日後 に発症するとされる．約60% は心室中隔の前壁から心 尖部に，20% から40% では後壁側に起こる．
自然予後は不良で，約25% が24時間以内に，50% が1週間以内に，70% 以上が2週間以内に死亡し，10
から20% の患者しか4週以上生存しないとされる．
聴診上，胸骨左縁第 3-4肋間に新たな汎収縮期雑音を 聴取し，心不全を伴う場合には強く疑う．心エコー検査 におけるシャント血流の存在や，Swan-Ganz カテーテル による右心カテーテル検査における肺動脈での酸素飽和 度の有意な上昇とシャント率の算出により診断される．
梗塞により脆弱化した心室中隔が破裂し，右室側に穿 孔した状態である．多くは急速に穿孔部が拡大し，急激 な肺高血圧の進行と左-右シャントの増大をきたす．こ のため，当初シャント量が小さい状態でも，手術の適応 となる（Ⅲ．5-3参照）．左室の後負荷を軽減するため
にIABP を挿入し，厳重な監視下に観察するが，問題は，
手術をいつ行うかである．梗塞後2-3週以上経過すると 穿孔部周辺部の線維化が進み，強い組織となるため，手 術は比較的安全に行うことができる．しかし，自然予後 からみると，発症後2-3週まで血行動態が安定している 症例は少ない．IABP 補助下においても，心拍出量の低 下，肺高血圧の進行，体液貯留，腎機能の低下などの徴 候があれば，速やかに手術を行うことが妥当と思われる．
手術において，梗塞巣は脆弱であるため力がかかると 裂けやすい．従って可能なかぎり健常部に糸をかけて梗 塞巣を広くパッチで覆うように手術を行う．急性期手術 では，多少のシャントが残存しても救命を優先する．手 術法としては，パッチを用いて心室中隔を形成する Daggett の方法に代表される方法と，左室内に心膜を用 いて新たな腔を作成して右室との交通を断つDavid の方 法がある．米田-David 法では，左室内腔の比較的健常 と思われる心筋に牛心膜を袋状に縫着し右室との交通を 断ち左室縫合部にかかる左室圧を防ごうとするもので，
良好な成績が報告されている．
急性期に手術を必要とする症例では，AMI に基づく
心機能低下と肺血流の増加に伴う肺機能低下を伴ってい るため，術後の管理に難渋することが多い．術後引き続
いてIABP を使用し，血行動態が安定してから抜去する．
術後に高度の左-右シャント（肺体血流比2以上）と不 安定な血行動態が認められれば，再手術を考慮する．
手術成績は，病院死が30-40% で，その半数以上が心 不全に基づくものである．手術時に不安定な血行動態や 急性心不全を伴った症例の成績は不良である．また，長 期予後も5年生存率50% 前後，10年生存率30% 前後 である．
3
）僧帽弁乳頭筋不全116，117）心筋梗塞後2から7日で突然発症し，肺水腫や低血圧 などの左心不全からショックを来す．約 75% では後乳 頭筋が，約25% では前乳頭筋が断裂する．自然予後は 不良で，外科的治療が行われない症例における 24時間 以上生存例は約25% である．突然全収縮期雑音を認め る場合には，本症と心室中隔穿孔を疑い，心エコー検査 で鑑別する．血行動態が維持できない症例が大部分であ り積極的にIABP を適応し，効果不良例ではPCPS を用 い，早急に手術を行う．
手 術 方 法 と し て は 僧 帽 弁 置 換 術 （mitral valve replacement; MVR）を選択する．僧帽弁形成術が可能と 考えられる症例では僧帽弁形成術も選択できるが，心機 能などを考慮して選択する必要がある．
AMI における外科的適応 クラスⅠ
・左室自由壁破裂，心室中隔穿孔，僧帽弁乳頭筋不全 に対する外科的治療：レベルC
ここでは，AMI に急性心不全が合併した場合に特に 注意する点について概説する．
AMI が疑われ再灌流療法が考慮されてよい状況では，
まず，冠動脈造影にて責任病変を確認後に冠動脈インタ ーベンションを実施することは前記したが（Ⅰ．Ⅱ．及 びⅢ．参照），特に広範囲心筋梗塞ではその効果は大き い．同時に，AMI では障害の程度は異なるものの心筋
〜心室機能異常がみられるので，循環動態に応じて治療
代表的基礎疾患に基づく心不全の治療戦略
Ⅳ
虚血性心疾患
1 1
を行う（Ⅰ．3参照）
AMI に伴う軽症心不全は，一般的治療法で改善する ことが多い．つまり，安静，酸素投与，モルヒネ，利尿 薬，硝酸薬，カルペリチド，ACE 阻害薬などを用いて 治療すると良い．
一般的治療で改善がみられない難治性心不全例の場合 は，虚血性心疾患に限ったことではないが，Swan-Ganz カテーテルで血行動態を把握しながらドパミンやドブタ ミンなどのカテコラミンを投与する（表27）．症例によ っては，PDE 阻害薬やアデニル酸シクラーゼ賦活薬を 投与する場合もある（Ⅲ．1参照）．
カテコラミン製剤をはじめとした強心薬は，催不整 脈作用などの問題があり，さらに予後の改善に結びつ かない可能性もあるので，必要最小限とすべきであ
る17，49，118−120）（Ⅲ．4-4参照）．
カテコラミン製剤に対する反応が不良である場合は，
IABP の適応であろう．IABP にて血行動態がある程度 保つことが可能であれば，カテコラミンは減量できる可 能性がある．むしろカルペリチドやACE 阻害薬などを 用いて心保護に努めることが慢性期の心機能の維持に繋 がる可能性があるが，慢性心不全の急性増悪の場合に比 べれば，その使用量は少なくてもよいかもしれない．
AMI 急性期におけるACE 阻害薬，ARB，カルペリチド
などの心保護薬の使い方に関しては未だ議論の余地があ
る（Ⅲ．4-6参照）．
今日，AMI に限らず不安定狭心症の段階でも，虚血 が原因で心不全を来たしている場合は冠動脈バイパス術 も含めた再疎通療法がその病態や予後を改善させること が知られており，診断をして速やかに対応すべきであ る121−123）．
AMI に伴う心臓の構造的障害による急性心不全は，
外科的治療を要することが多い124，125）．特に，AMI 急性 期に僧帽弁逆流が認められる頻度は比較的高いので注意 を要する126）（Ⅲ．5-3参照）．その発症には，左室拡大，
乳頭筋不全および断裂，腱索断裂が関与している．利尿
表 27 虚血性心疾患に基づく心不全のモニタリング
（モニタリング）一般的なモニタリング以外 クラスⅡa
・Swan-Ganz カテーテル（血行動態が不安定な場合）：
レベルB
・動脈圧ライン（血行動態が不安定な場合）：レベルB クラスⅡb
・中心静脈圧ライン：レベルC
（治療）一般的な治療以外 クラスⅠ
・虚血が原因で心不全を来している場合の速やかな再灌 流療法：レベルA
・AMI に伴う心臓の構造物障害による急性心不全の外科 治療：レベルC
図 9 急性心筋梗塞におけるポンプ失調の治療の概略
IABP，PCPS
註※ Ca 拮抗薬の使用：高血圧性緊急症・切迫症（Ⅲ-1，-3，Ⅳ-2）や虚血を伴う心不全を除いて，投与は慎重又は控える 一般的治療
安静，酸素投与
硝酸薬，利尿薬，Ca 拮抗薬※，カルペリチド，ACE 阻害薬，ARB など 可能ならば再灌流療法（PCI）
軽快 不十分
薬を経口や経皮に変更
（β遮断薬も考慮）
心エコー
Swan-Ganz カテーテル挿入
機械的合併症なし 機械的合併症あり
低血圧なし 低血圧あり 外科的治療
内服および点滴薬剤の増量 ドパミン ドブタミン ノルエピネフリン
IABP，PCPS 不十分 LVAS を検討
薬，血管拡張薬，IABP を含めた強力な内科的治療によ っても心不全管理が困難であることが多く，緊急MVR の適応となる（Ⅲ．5-3，5-6参照）．
低拍出状態を来たす右室梗塞の治療には，Swan-Ganz カテーテルを用い，血行動態をモニタリングしながら
（Ⅱ．3-1参照），急速に輸液を行い，前負荷を増加させ る必要がある．その場合，肺動脈楔入圧を 15mmHg 程 度に保つよう心掛けるが（Ⅲ．1-3参照），過度に上昇 すると左心不全徴候が出現する可能性もあるので注意を 要する．輸液のみで効果が不十分な場合は，カテコラミ
ンやIABP が必要になる場合がある．右室梗塞の場合は，
利尿薬，硝酸薬，カルペリチドなどは，著明な低血圧を 招く危険性があるために慎重投与か，場合によっては禁 忌である（Ⅲ．4参照）．
虚血性心疾患に限らず心不全全般で，致死的不整脈が 出現する場合には，植込み型除細動器（ICD）を用いる ことが多くなっている127−132）．
AMI におけるポンプ失調の治療指針の概略を図 9に
まとめる133，134）．
高血圧緊急症とは，血圧が著しく上昇し，放置すれば 近い将来不可逆的な臓器障害が生じる可能性があるた め，直ちに降圧治療を開始しなければならない病態であ る．高血圧脳症，急性大動脈解離を合併した高血圧，肺 水腫を伴う高血圧性心不全（flash pulmonary edema）1）， 重症高血圧を伴うAMI や不安的狭心症，褐色細胞腫ク リーゼ，子癇などが該当し，通常，180／120mmHg を超 える．ここでは，肺水腫を伴う高血圧性左心不全を例に とり，治療について述べる．血圧が著しく高いと肥大心 に伴う左室拡張不全が生じ，左室拡張末期圧が上昇して 肺水腫を伴う左心不全に陥ることがある．緊急に降圧を 図る必要がある場合には，ニトログリセリン，Ca 拮抗 薬，利尿薬，ニトロプルシドなどの静注薬を用いる．ま た，肺うっ血が強ければカルペリチドや硝酸薬の併用も 良い（表28）．長期的にはACE 阻害薬，ARB，Ca 拮抗 薬などが用いられる．
一方，高血圧切迫症は数時間以内に治療を開始すべき 病態と考えられ135），比較的作用発現時間の速いループ利 尿薬，ACE 阻害薬を経口投与する．心機能が比較的保 たれておれば，β遮断薬も有効である．または，ARB や長時間作用型のCa 拮抗薬でも対応できる．
一般的に，高血圧緊急症の治療の初期目標は，平均動 脈圧を1-2時間程度で25% ほど低下させ，次いで主要
臓器の虚血を起こすような過度の血圧低下を避けて，2-6時間程度でおよそ160／100mmHg 程度まで下げるよう にする．
これまで，この疾患の治療に即時放出型ニフェジピン の舌下投与が用いられることもあったが，血圧の降下速 度や程度を調節できない舌下投与は避けるべきである136）
（Ⅲ．1〜3参照）．
肥大型心筋症および拡張型心筋症が原因で心不全を来 たした場合の急性心不全治療の方針を示す（表29）．
HCM により引き起こされる病態としては，心室の拡 張障害，心筋虚血，各種の不整脈，拡張相における収縮 不全が挙げられる．症状としては，労作時の呼吸困難，
易疲労感および胸痛がみられる．但し，これらの症状は 本症による慢性心不全の病態と関係していることが多 い．肥大型心筋症が急性心不全の病態を呈する誘因とし て代表的なものは次の様なものがある．
1
）頻 拍洞性頻拍，上室性頻拍などの頻拍により収縮および／
または拡張不全が増悪する場合（Ⅱ．3-2 及びⅤ．5-2 参照）．
2
）不整脈心室性不整脈の連発や心室頻拍により急性心不全，場 合により突然死に到る場合（Ⅴ．5-1参照）．
3
）負荷増大高血圧などの後負荷増大あるいは腎不全などによる循 環血液量増加による前負荷増大により急性心不全となる 場合（表6，7参照）
肥大型心筋症は経過中に拡張相肥大型心筋症にしばし
高血圧緊急症・切迫症
2 2
表 28 高血圧性緊急症・切迫症の治療薬物 クラスⅠ
・肺水腫を伴う高血圧性心不全におけるニトログリセリ ン，Ca 拮抗薬（ニカルジピンなど），利尿薬，ニトロ プルシド，カルペリチド，ACE 阻害薬，ARB の使用：
レベルC クラスⅢ
・高血圧性緊急症におけるニフェジピンの舌下投与：レ ベルC