5 - 4
貧血は心不全に高頻度に合併し，NYHA 分類の重症度 に比例してその合併率が増加する159）．貧血を合併すると 酸素運搬率が低下するため，代償性に1回拍出量と心拍 数が増加して心負荷が増大する．また貧血は，心不全を 悪化させる一因であるだけでなく，予後を規定する独立 した危険因子であると考えられており，心不全に合併し た貧血は積極的に治療すべきである159）．また心不全患者
では，ACE 阻害薬160）やアスピリンなどの投与が，貧血の
一因となっている場合もあるので，注意が必要である．
治療は表32 に示すが，ヘモグロビン10g／dL 以下，
ヘマトクリット30% 以下の場合は，貧血の治療が必要 である．鉄欠乏性貧血であれば鉄剤の投与を行うが，本 剤のみで貧血を改善させるのには時間を要する．また高 齢者では造血能が低下している症例が多いため，効果が 期待できない場合もある．
重症の貧血や，早急に貧血を是正する必要がある症例 では，赤血球濃厚液の輸血を行う．但し，急速な輸血は 用量負荷となり，うっ血や肺水腫を助長する場合がある ことに注意する．また，クレアチニンクリアランス 30 mL／min 以下，あるいは血清クレアチニン値2.0mg／dL 以上の重症な腎不全の場合は腎性貧血の可能性が高いた め，エリスロポエチンと鉄剤を併用する161）．エリスロポ エチンは，6000単位／週で投与を開始し，ヘモグロビン
値を最低10g／dL 以上まで改善させる．心不全患者では
できればヘモグロビン12g／dL 以上に保つことが望まし い．エリスロポエチンを投与する場合の鉄剤投与は，フ ェリチン値を測定しながら必要に応じて行う（フェリチ
ン値100 ng／mL を目標）．エリスロポエチンには高血圧
などの副作用が認められることがあるので，血圧が高い 症例では注意が必要である．
表 31 弁膜疾患の非薬物療法 MS のPTMC の適応
クラスⅠ
・自覚症状があり，PTMC に適した形態を有する場合：
レベルB MS の手術適応
クラスⅠ OMC 推奨：
・NYHA 心機能分類Ⅲ-Ⅳの中等度〜高度MS（MVA が 1.5 cm2 以下）の患者で，弁形態が形成術に適してお り，抗凝固療法を実施しても左房内血栓が存在する 場合：レベルB
・NYHA 心機能分類Ⅲ-Ⅳ度の中等度〜高度 MS 患者 で，弁に柔軟性がないか，あるいは弁が石灰化して おり，OMC かMVR かを術中に決定する場合：レベ ルB
MVR 推奨：
・NYHA 心機能分類Ⅲ-Ⅳ度の中等度〜高度MS の患者 で，PTMC またはOMC の適応と考えられない患者：
レベルB
・NYHA 心機能分類Ⅰ-Ⅱ度で高度 MS（MVA が1.0 cm2 以下）と重症肺高血圧（収縮期肺動脈圧60-80 mmHg 以上）を合併する患者で，PTMC またはOMC の適応と考えられない場合：レベルB
MR の手術適応 クラスⅠ
・形成術が可能と思われる急性症候性MR の患者：レ ベルB
・NYHA 心機能分類Ⅱ度以上の自覚症状を有する左室 機能正常の患者：レベルB
・軽度左室機能低下のある症候性または無症候性の患 者：レベルB
・中等度左室機能低下のある患者：レベルB AS の手術適応
クラスⅠ
・症状を伴う重症AS：レベルB
・CABG や他の弁膜症手術，上行大動脈の手術を伴う 患者で重症AS を伴うもの：レベルC
AR の手術適応 クラスⅠ
・胸痛や心不全症状のある患者（但し，LVEF＞25 %）：
レベルB
・冠動脈疾患，上行大動脈疾患または他の弁膜症の手 術が必要な患者：レベルC
AS のPTAC 適応 クラスⅡb※
・AVR のリスクが高く，血行動態的に不安定な患者に おいてAVR を前提としたブリッジの役割としての施 行：レベルC
（註※；クラス分類が状況によりⅡa-Ⅲになっている）150）
併発病態と治療対策
Ⅴ
1 貧 血
1
表 32 心不全に合併した貧血の治療 クラスⅠ
・輸血：レベルB
・鉄剤：レベルB クラスⅡb
・エリスロポエチン：レベルC
心不全では，高血圧や糖尿病を合併した高齢者が多い ため，腎機能が低下している場合が多い．腎機能障害は 心不全を悪化させる一因であるだけでなく，心不全の予 後を規定する独立した危険因子であると考えられ，最近 注目されている162）．腎機能は，通常入院時の血清クレア チニン値で評価されるが，高齢者，特に筋肉量の少ない 女性では，血清クレアチニン値の割に腎機能が低下して いる症例が少なくない．入院時には Cockcroft の計算 式163）を用いてクレアチニンクリアランスの推定値を計 算すべきである．
Cockcroft の計算式（成人男性）
クレアチニンクリアランス（mL／min）＝
〔（140−年齢）×体重（kg）〕／〔72×血清クレアチニン値（mg／dL）〕
（女性は上記の式より15% 減らす）
急性心不全の治療に際しては，利尿薬の投与，絶食，
輸液の制限，造影剤の使用などにより，腎臓にはかなり の負担がかかる．腎不全を合併している症例においては 低血圧，過度の脱水に陥らないよう十分注意する必要が ある．
心不全，腎不全，貧血の3つの病態は，互いに影響し 合い悪循環を呈していることが注目され，Silverberg ら によりcardiorenal anemia syndrome として提唱されてい る159）．心不全の治療においては，心機能を改善させるこ とばかりでなく，腎機能や貧血の改善を考慮した治療を 行うことが大切である．
治療は表33に示すが，心拍出量の低下に伴う腎前性 の腎障害であれば，心不全の改善とともに血清クレアチ ニン値の低下が得られる可能性がある．しかし腎実質性 障害を合併した症例では腎機能の改善は期待できないば かりか，心不全の治療によりむしろ腎機能を悪化させる 可能性がある．
カルペリチドは，輸入細動脈の拡張と輸出細動脈の収 縮により糸球体濾過量（GFR）を増加させる．またレニ ンの分泌抑制，集合管でのナトリウム再吸収，およびア ンジオテンシンⅡにより刺激された近位尿細管でのナト リウム水再吸収を抑制し利尿効果を表す164）．また心不全 では心拍出量の低下に伴いGFR が低下して腎髄質の血 流が低下するが，カルペリチドには腎髄質への血流を増 加させる作用がある164）．そのため腎臓が虚血に陥りにく いと考えられており，腎機能低下を伴う心不全症例での
効果が期待されている（Ⅲ．4-3参照）．しかしながら，
腎不全では内因性のナトリウム利尿ペプチドの血中濃度 が増加していること，及びカルペリチドの腎からのクリ アランスも低下している165）ことから，腎不全の程度に よっては，カルペリチドの点滴静注による過度の血圧低 下や血清クレアチニン値の上昇に十分に留意して，極く 少量からの使用（0.0125-0.025μg／kg／min または場合に よってはそれ以下）とすべきである．
ループ利尿薬は，肺水腫を伴う重症心不全の治療には 必須の薬剤であるが，腎機能を悪化させる可能性もある ため，使用する際には注意が必要である．また，本剤は サイアザイド系利尿薬と併用することにより，利尿効果 が増強する場合がある．また，間欠的静脈内投与で効果 がない場合には，フロセミドの持続点滴投与が有効な場 合がある（Ⅲ．3，4参照）．フロセミドの使用により貯 留した体液が減少した際には，投与量を減量する．長期 間連用すると神経体液性因子を亢進させたり，低ナトリ ウム血症を来たすため注意が必要である．ACE 阻害薬 やARB は，腎機能が低下した症例でも長期的には腎保 護的に作用すると考えられており，少量より慎重に投与 すべきである．血清カリウム値，クレアチニン値の上昇 を観察しながら，徐々に増量する．
腎機能の低下や利尿薬の長期連用により，心不全では 血清ナトリウム濃度が低下する例が多い．低ナトリウム 血症は，心不全の独立した危険因子であることが最近報 告されているが166），心不全患者における低ナトリウム血 症の補正は容易ではなく，治療に難渋する症例が多い
（Ⅲ．4-4参照）．
うっ血肝は，右心不全に伴い肝静脈に静脈血がうっ滞 することにより生じる．肺塞栓症や右室梗塞，心タンポ ナーデなどによる急性右心不全の際にも生じるが，両心
2 腎不全
2
表 33 腎不全を合併した心不全の治療
（腎機能障害の程度により異なるため，注意が必要である）
クラスⅡa
・ACE 阻害薬：レベルB
・ARB：レベルB
・カルペリチド：レベルC
・フロセミド（経口）：レベルC
・フロセミドの間歇的静脈内投与／点滴静注：レベルC
・フロセミドとサイアザイドの併用：レベルC クラスⅢ
・高カリウム血症例での抗アルドステロン薬：レベルC
3 うっ血肝
3
不全を併発した重症な慢性心不全で認められる場合が多 い．後者では長期間に及ぶ慢性の左心不全の結果，肺静 脈性の肺高血圧が生じ三尖弁閉鎖不全を合併して生じる 症例が多いため，薬剤抵抗性の難治性心不全となりやす い．うっ血肝では，肝逸脱酵素や総ビリルビン値が軽度 上昇する例が大半であるが，AST が1000IU／L を越え るような重症例も存在する．また血清ビリルビン値は重 症度や予後の判定の参考になり，総ビリルビン値が3.0
mg／dL 以上では予後不良な症例が多い．うっ血肝では
小葉中心部から肝細胞の変性が生じるが，うっ血が長期 に及ぶとやがてうっ血性肝硬変へと進展する．不可逆性 の肝硬変症は，心臓移植の適応除外基準の1つにも含め られている．
治療
貯留した体液を減少させることが最も重要であり，ル ープ利尿薬が投与される（表34）．高度の右心不全を合 併した症例では，ドパミン，ドブタミンや PDE 阻害薬 などの強心薬が投与される．しかし慢性に経過する重症
な両心不全の症例では，これらの治療では改善しない症 例が多い．
急性心不全による入院後に発症する肺炎のほとんどは いわゆる院内肺炎である．院内肺炎は，入院後 48時間 以降に発症した肺炎と定義される．その診断基準は，症 状（発熱，咳，喀痰，胸痛），胸部X 線写真における浸 潤影の出現と炎症所見（CRP，白血球数）や細菌学的検 査による．急性心不全でも重症化するほど発症頻度が高
表 34 心不全に合併したうっ血肝の治療 クラスⅠ
・ループ利尿薬：レベルB クラスⅡa
・ドパミン：レベルB
・ドブタミン：レベルB
・PDE 阻害薬：レベルC
4 肺 炎
4
図 10 院内肺炎のエンピリック治療における抗菌薬の選択
危険因子：急性心不全，人工呼吸管理症例など 註： VAP: ventilator-associated pneumonia
Ⅰ群 軽症，中等症肺炎 危険因子なし
Ⅲ群 中等症肺炎 危険因子あり または重症肺炎
Ⅱ群 軽症肺炎 危険因子あり
A
B
C
D
E
F
G
H
Ⅳ群 特殊病態下の肺炎
Ⅳ-1 免疫能低下
Ⅳ-3 誤嚥
Ⅳ-2
人工呼吸管理下
（VAP）
Ⅳ-1-a 好中球減少
Ⅳ-1-b
細胞性免疫不全
Ⅳ-1-c 液性免疫不全
1）第 2 世代セフェム系薬あるいは抗緑膿菌作用を持たない第 3 世代セフェム系 2）経口または注射用フルオロキノロン系薬
3）クリンダマイシン＋モノバクタム系薬
A もしくは C の場合のいずれかの選択を主治医が決定する．以下の抗菌薬の選択も可能である 1）抗緑膿菌作用を有する第 3 世代セフェム系薬や第 4 世代セフェム系薬
2）カルバペネム系薬
1）抗緑膿菌作用を有するβ-ラクタム系薬（抗緑膿菌作用を有する第 3 世代セフェム系薬や 第 4 世代セフェム系薬，カルバペネム系薬）＋フルオロキノロン系薬 or アミノ配糖体系薬 2）注射用フルオロキノロン系薬＋カルバペネム系薬
3）MRSA を原因菌として否定できない場合
1）or 2）＋グリコペプチド系薬（テイコプラニン，バンコマイシン）or アルベカシン 4）レジオネラ肺炎を否定できない場合
1）or 2）のうちフルオロキノロン系薬を選択する
もしくは抗緑膿菌作用を有するβ-ラクタム系薬＋マクロライド系薬 or リファンビシン
1）抗緑膿菌作用を有するβ-ラクタム系薬（抗緑膿菌作用を有する第 3 世代セフェム系薬や 第 4 世代セフェム系薬，カルバペネム系薬）＋アミノ配糖体系薬
2）注射用フルオロキノロン系薬＋クリンダマイシン
レジオネラを含めて細菌性肺炎の治療として， C の選択薬にマクロライド系薬 もしくはフルオロキノロン系薬を追加併用する
第 3 ・第 4 世代セフェム系薬，カルバペネム系薬
1）早期 VAP ：β-ラクタマーゼ阻害剤配合β-ラクタム系薬
or 第 2 ・第 3 世代セフェム系薬＋フルオロキノロン系薬 2）晩期 VAP ：抗緑膿菌作用を有するβ-ラクタム系薬 or フルオロキノロン系薬
or カルバペネム系薬＋アミノ配糖体系薬 or ミノサイクリン＋グリコペプチド系薬 クリンダマイシン，β-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系薬，カルバペネム系薬