〜 受

診 行 動 に ど の よ う な 変 化 を 与 え た か

？

〜 受 診 行 動 か ら の 検 討

〜

（４１５）

89 CLINICIAN ’12 NO. 608

ア リ セ プ ト#

登 場 前

・ 後 の Ａ Ｄ 患 者 の 受 診 行 動 の 変 化 ア リ セ プ ト#

が 登 場 す る ま で は

︑ Ａ Ｄ は

〝 診 断 で き て も 治 療 で き な い 病 気

〟 で あ っ た

︒ 問 診 と 診 察 結 果 か ら Ａ Ｄ を 疑 い

︑ 神 経 心 理 検 査 の 結 果 が そ れ に 矛 盾 の な い こ と を 確 か め

︑ 血 液 検 査 や 脳 画 像 検 査 で 血 管 性 認 知 症 や い わ ゆ る

treatable

dementia

を 鑑 別 し て 診 断 を 下 す と

︑ Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ

︵

behavioral and p sychological symptoms of

de-mentia

︑ 当 時 は 周 辺 症 状 と い っ た

︶ へ の 対 処 を 除 く と 医 療 的 に で き る こ と は な く

︑ 福 祉 関 連 窓 口 へ の 相 談 を 勧 め た 後 は

﹁ 何 か 問 題 が 生 じ た ら 来 て く だ さ い

﹂ と 再 診 予 約 も 取 ら な い こ と が 多 か っ た

︒ し か し ア リ セ プ ト#

の 登 場 に よ り

︑ Ａ Ｄ の 症 状 を 軽 減 し 進 行 を 遅 ら せ る こ と が 可 能 に な っ た

︒ 早 期 発 見

・ 早 期 治 療 の 重 要 性 が 叫 ば れ る よ う に な り

︑ さ ら に は 産 官 学 が 一 体 と な っ た 啓 発 活 動 が 展 開 さ れ

︑ 医 療 や 福 祉 従 事 者 だ け で な く 一 般

市 民 の 認 知 症 に 対 す る 理 解 も 進 ん だ

︒ わ れ わ れ は

︑ ア リ セ プ ト#

登 場 前 後 で の ア ル ツ ハ イ マ ー 病 患 者 の 受 診 行 動 の 変 化 を

︑ 過 去 ２０

年 間 に わ た る 入 院 患 者 を 対 象 に 検 討

・ 報 告 し た１）

︒ 以 下

︑ そ の 要 約 を 記 す

︒ １ ９ ９ ０ 年 １０

月 か ら ２ ０ １ １ 年 ３ 月 ま で の 間 に

︑ 三 重 大 学 医 学 部 附 属 病 院 神 経 内 科 に 入 院 し た Ａ Ｄ 患 者 ９６

例 の う ち

︑ サ マ リ ー 上 の 記 載 が 十 分 で あ っ た ８５

例 を 対 象 と し た

︵ 男 ３５

人

︑ 女 ５０

人

︒ 平 均 年 齢 ６８

± １０

・ ３ 歳

︶︒ ア リ セ プ ト#

承 認 前 の １ ９ ９ ９ 年 １０

月 ま で に 入 院 し た 患 者 を 前 群

︑ 承 認 後 に 入 院 し た 患 者 を 後 群 と し

︑ 病 歴 上 で の 発 症 か ら 初 診 ま で の 期 間

︵ 月

︶︑ 初 診 時 の 認 知 機 能

︵

Mini-Mental S tate Examination

︵ Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ

︶︑ 改 訂 長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル

︵ Ｈ Ｄ Ｓ− Ｒ

︶︶

︑ 主 要 な 初 発 症 状 で あ る 物 忘 れ

︑ Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ

︑ 実 行 機 能 障 害 に つ い て

︑ 両 群 間 で 比 較 し た

︒ 結 果 を 図!

〜"

に 示 す

︒ 発 症 か ら 初 診 ま で の 期 間 は

︑ 前 群 ３５

・ ７

± １６

CLINICIAN ’12 NO. 608 90

（４１６）

・ ５ カ 月

︑ 後 群 ２４

・ ９

± １４

・ ９ カ 月 と

︑ 有 意 に 短 縮 し た

︵p

= 0.005

︶︒ 初 診 時 の 認 知 機 能 に つ い て は

︑ Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ で は 前 群 １５

・ ７

± ５

・ ０４

点 が

後 群 １９

・ ４

± ５

・ １９

点 に

︵p

= 0.019

︶︑ Ｈ Ｄ Ｓ

−

Ｒ で は 前 群 １１

・ ６

± ６

・ ４２

点 が 後 群 １７

・ ２

± ６

・ ２３

点 に

︵p

= 0.004

︶︑ そ れ ぞ れ 有 意 に 増 加 し た

︒ 初 診 時 の 各 症 状 が 占 め る 割 合 に つ い て は

︑ 前 群 で は 物 忘 れ が ５５

・ ６

％

︑ Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ ２９

・ ６

％

︑ 実 行 機 能 障 害 が ７

・ ４

％ で あ っ た の に 対 し

︑ 後 群 で は 順 に ６４

・ ９

％

︑ ３

・ ６

％

︑ １４

・ ０

％ で あ り

︑ Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ が 有 意 に 減 少 し て い た

︵p

= 0.001

︶︒

"初診時の認知機能（MMSE）

!発症から初診までの期間

（４１７）

91 CLINICIAN ’12 NO. 608

受 診 行 動 の 変 化 か ら 推 察 で き る こ と ア リ セ プ ト$

登 場 前 後 で の 受 診 行 動 の 変 化 を ま と め る と 次 の ３ つ に な る：

!発 症 か ら 専 門 医 受 診 ま で の 期 間 が １１

カ 月 短 縮

︑"

初 診 時 の 認 知 機

能 は Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ ３

・ ７ 点

︑ Ｈ Ｄ Ｓ− Ｒ ５

・ ６ 点 向 上

︑# 初 発 症 状 は Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ が 約 １

／ ８ に 減 少

︒ こ れ ら は

︑ こ の ２０

年 間 で Ａ Ｄ が よ り 軽 度 の 段 階 で 早 期 に

︑ し か も 以 前 だ と Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ の 発 症 を 契 機 に 受 診 に 至 っ て い た 症 例 に つ い て も

︑ 中 核 症 状 で 気 づ か れ る よ う に な っ た こ と を 示 唆 す る

︒ 原 因 の 一 つ と し て

︑ か か り つ け 医 や 福 祉 従 事 者

︑ 一 般 市 民 の 認 知 症 へ の 理 解 が 高 ま っ た こ と が 挙 げ ら れ る

︒ 今 回 の 評 価 対 象 は 大 学 病 院 神

!初診時の認知機能（HDS-R）

"初発症状の内訳の変化

CLINICIAN ’12 NO. 608 92

（４１８）

経 内 科 の 入 院 患 者 で あ る

︒ 外 来 患 者 や 市 中 病 院

︑ 診 療 所 で の 患 者 を 対 象 と す れ ば

︑ 異 な る 結 果 に な っ た 可 能 性 も あ る

︒ ま た

︑ こ の ２０

年 間 の 医 療 情 勢 の 変 化

︑ 介 護 保 険 の 導 入

︑ 経 済 状 況 の 変 化 な ど の 影 響 も 十 分 考 え 得 る

︒ し か し

︑ 認 知 症 に 携 わ る 者 な ら 誰 も が 感 じ て い た 受 診 行 動 の 変 化 を

︑ 客 観 的 指 標 を も と に 明 示 し た こ と に は 意 味 が あ る と 考 え る

︒ ア ル ツ ハ イ マ ー 病 治 療 の こ れ ま で と こ れ か ら 治 療 薬 の な か っ た Ａ Ｄ に 対 し て ア リ セ プ ト!

が 登 場 し た こ と に よ り

︑ 医 療

︑ 福 祉

︑ 一 般 市 民 で の 認 知 症 へ の 気 づ き が ア ッ プ し た こ と が 示 唆 さ れ た

︒ 昨 年 の 新 た な ３ つ の 治 療 薬 の 発 売 は

︑ さ ら に そ れ を 推 し 進 め る と 期 待 さ れ る

︒ し か し こ れ ら は い ず れ も

︑ 症 状 を 軽 減 す る

symptomatic

drug

で あ る

︒ 病 気 の 進 行 そ の も の を 遅 ら せ る

disease modifying d rug

が 世 に 出 た と き が

︑ Ａ Ｄ 診 療 に お け る 真 の コ ペ ル ニ ク ス 的 転 換 が 生 じ る

と き で あ ろ う

︒

︵ 三 重 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 認 知 症 医 療 学 講 座 准 教 授

︶

︵＊

三 重 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 認 知 症 医 療 学 講 座 助 教

︶

＊

︵＊

三 重 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 神 経 感 覚 医 学 講 座

・ 認 知 症 医 療 学 講 教 座 授

︶ 文 献 １）

佐 藤 正 之

︑ 木 田 博 隆

︑ 冨 本 秀 和： ア ル ツ ハ イ マ ー 病 患 者 の 初 診 ま で の 期 間 と 初 診 時 認 知 障 害 の 程 度： 三 重 大 学 神 経 内 科 に お け る ２０

年 間 の 入 院 患 者 で の 検 討

︑ 臨 床 と 研 究

︑ ８８

︑ １ ６ １ ７

〜 １ ６ １ ８

︵ ２ ０ １ １

︶

（４１９）

93 CLINICIAN ’12 NO. 608

は じ め に 前 稿 で ア リ セ プ ト!

の 保 険 適 用 前 後 で 認 知 症 発 症 か ら 受 診 ま で の 時 間 が 短 縮 し

︑ そ の 結 果 と し て 初 診 時 の 認 知 機 能 障 害 が 比 較 的 軽 度 と な っ た こ と

︑ 初 診 時 の 症 状 に 占 め る Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ の 割 合 が ８ 分 の １ に ま で 低 下 し た こ と が 示 さ れ た

︒ そ の 背 景 と し て

︑ 治 療 薬 の 登 場 に よ っ て 医 療 者 側 の 積 極 的 介 入 や 啓 発 活 動 が あ り

︑ 受 診 を 促 す 効 果 が あ っ た こ と が 推 測 さ れ る

︒ さ ら に

︑ 認 知 症 診 療 に 神 経 内 科

︑ 脳 神 経 外 科 な ど 精 神 科 以 外 の 診 療 科 が 加 わ り

︑ 早 期 診 断 の た め の 様 々 な バ イ オ マ ー カ ー が 登 場 し た

︒ 介 護 中 心 か ら シ フ ト し て

医 療 が 大 き な 役 割 を 担 う よ う に な り

︑ 周 辺 症 状 の 治 療 に 加 え て 中 核 症 状 に 対 す る 薬 物 療 法 が 普 及 し

︑ そ れ に 伴 っ て 医 療 者 の 理 解 と 一 般 市 民 へ の 啓 発 が 進 ん だ 過 去 １０

年 で あ っ た

︒ 昨 年 か ら は 中 核 症 状 に 対 す る 治 療 薬 の 選 択 肢 が 追 加 さ れ

︑ 初 期 の 中 核 症 状 で 診 断 さ れ

︑ 早 期 に Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ が 発 見

︑ 対 応 さ れ る 機 運 と な っ て き て い る

︒ 周 辺 症 状 に 対 す る 介 入 は

︑ 精 神 科 単 科 か ら 関 連 診 療 科 と の 連 携 や 病 病

・ 病 診 連 携

︑ そ し て 多 職 種 連 携 へ と 広 が り

︑ 内 容 の 充 実 し た 連 携 シ ス テ ム の 構 築 が 今 後 の 高 齢 化 社 会 を 支 え る 地 域 包 括 ケ ア に 不 可 欠 で あ る

︒

木 田 博 隆 佐 藤 正 之

＊

冨 本 秀 和

＊

＊

認 知 症 診 １ 療 ０

年 の 変 遷 と 地 域 連 携

CLINICIAN ’12 NO. 608 94

（４２０）

認 知 症 地 域 連 携 に つ い て 認 知 症 の ネ ッ ト ワ ー ク 構 築 は 全 国 各 地 で 行 わ れ て い る が

︑ 医 療 と 福 祉

・ 介 護

・ 行 政

・ 法 曹 と の 垣 根 が 高 く

︑ 関 連 専 門 職 の 間 で も 情 報 共 有 や 連 携 の 不 足 が 指 摘 さ れ て い る

︒ 一 方

︑ 啓 発 が 進 ん だ と は い え

︑ 一 般 市 民 の 認 知 症 へ の 理 解 不 足

︑ 地 域 で の 患 者 に 対 す る 差 別 的 扱 い な ど も 問 題 と な っ て い る

︒ そ の た め 適 切 な 医 療 機 関 へ の 紹 介

︑ 早 期 の 鑑 別 診 断 と 治 療 介 入 が な さ れ な い ま ま

︑ 高 齢 者 の 増 加 と と も に 認 知 症 患 者 が 重 症 化 し Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ や 高 齢 者 虐 待

︑ 詐 欺 被 害 な ど の 問 題 が 全 国 で 多 発 し て い る

︒ そ の よ う な 状 況 を 受 け て

︑ 私 ど も の 講 座 で は 津 市 を 中 心 と す る 二 次 医 療 圏 で

︑ 認 知 症 の 地 域 ネ ッ ト ワ ー ク を 構 築 し て き た

︒ ネ ッ ト ワ ー ク 構 築 は 行 政 か ら の 支 援 が 当 初 得 ら れ な か っ た た め

︑ 関 連 多 職 種 間 や 医 療

・ 介 護 に 跨 る 連 携 を 目 指 し て 自 主 的 に 活 動 し て き た

︒ ま ず

︑ 認 知 症 医 療 学 講 座 が 中 心 と な っ て 津 市 内 の 全 ９ カ 所 の 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー に 参 加 を 募

り

︑ 認 知 症 事 例 相 談 会 を 毎 月 開 催 す る よ う に し た

︒ 各 施 設 が 抱 え る 困 難 事 例 に つ い て 定 期 的 に 多 職 種 検 討 会 を 行 い

︑ 個 別 事 例 の 問 題 解 決 に 相 互 協 力 を 行 っ て い る

︒ 看 護 師

︑ 薬 剤 師 な ど の コ メ デ ィ カ ル の 参 加 が 乏 し い 状 況 も あ り

︑ 認 知 症 専 門 医 と 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー と い う

︑ 医 療 と 介 護 の 両 極 が 協 力 す る 形 で ネ ッ ト ワ ー ク 構 築 を 開 始 し た が

︑ 現 在 で は 関 連 多 職 種 間 の 顔 の 見 え る 関 係 構 築 に つ な が っ て い る

︒ ま た

︑ 中 勢 認 知 症 集 談 会 で は

︑ 医 療 と 福 祉 が 共 通 の 言 語 を 得 る た め に 必 要 な 知 識 を

︑ 講 演 と い う 形 で 年 に ４ 回 提 供 し て い る

︒ 世 話 人 会 で は

︑ 津 地 域 の 認 知 症 連 携 の よ り 良 い あ り 方 を 相 談 す る 場 を 設 け て い る

︒ 県 下 各 地 で も 様 々 な 成 り 立 ち 方 で 認 知 症 連 携 の シ ス テ ム が 立 ち 上 が っ て き て い る

︵ 図!

︶︒ 今 後 積 極 的 に 取 り 組 ん で い く べ き 課 題 と し て は

︑ 患 者

・ 家 族 中 心 の 多 職 種 連 携 や 地 域 づ く り や Ｉ Ｃ Ｔ の 活 用

︑ メ デ ィ カ ル お よ び ソ ー シ ャ ル キ ャ

（４２１）

95 CLINICIAN ’12 NO. 608

ピ タ ル の 明 示

︑ さ ら な る 啓 発 活 動

︑ 患 者

・ 家 族 の 居 場 所 づ く り

︑ 患 者

・ 家 族 の 支 援

・ 相 談 な ど 山 積 し て い る 状 況 が あ る

︒ 地 域 包 括 ケ ア に 大 き く 舵 を 切 り つ つ あ る 厚 生 労 働 省 の 方 針 の も と

︑ 当 講 座 と し て は ア ク シ ョ ン リ サ ー チ と し て 活 動 に 関 わ り な が ら

︑ 質 的 研 究 の 手 法 な ど も 駆 使 し て 認 知 症 地 域 医 療 連 携 シ ス テ ム 構 築 の 方 法 論 の 確 立 を 目 指 し て い る

︒ 今 後 の 方 向 性 い か な る シ ス テ ム で も

︑ ひ と た び 構 築 さ れ れ ば 最 低 限 の 機 能 は 果 た す

︒ し か し

︑ 人 間 関 係 や 関 わ っ て い る ひ と の モ チ ベ ー シ ョ ン な ど が 大 き く 左 右 す る 地 域 連 携 と い う テ ー マ に お い て は

︑ 単 に シ ス テ ム だ け を 構 築 し て も 大 き な 成 果 は 期 待 で き な い

︒ 多 職 種 が 集 ま る 会 合 に お い て ア ン ケ ー ト を 行 っ た と こ ろ

︑ 認 知 症 地 域 連 携 の 要 諦 と し て ７ 項 目 が 抽 出 さ れ た

︵ 表!

︶︒ ア ン ケ ー ト 結 果 か ら 浮 か び 上 が っ て く る の は

︑ Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ

!三重県認知症ネットワーク概念図

CLINICIAN ’12 NO. 608 96

（４２２）

対 応

︑ お よ び そ れ に 対 応 で き る フ ァ シ リ テ ー ト 能 力

︑ リ ー ダ ー シ ッ プ を 有 す る コ ー デ ィ ネ ー タ ー が 鍵 に な る こ と で あ る

︒ 全 国 各 地 で の 連 携 構 築 は 良 い 面 が 強 調 さ れ る

き ら い は あ る が

︑ そ れ で も 前 述 の よ う な イ ノ ベ ー タ ー が 存 在 す る 事 例 が あ り

︑ 参 考 に す る こ と が 多 い

︒ 一 方

︑ い っ た ん で き あ が っ た 連 携 シ ス テ ム が 本 当 に 有 用 な も の で あ る か

︑ 地 域 特 性 の 相 異 は あ る に せ よ

︑ 基 本 の 方 法 論 と し て 汎 用 性 が あ る の か な ど に つ い て

︑ 一 定 の 尺 度 に よ る 達 成 度 評 価 が 必 要 と な る

︒ 具 体 的 に は

︑ ア ウ ト プ ッ ト

︵ 市 民 講 座 開 催 数 や 動 員 人 数 な ど

︶︑ プ ロ セ ス

︵ 企 画 等 の 立 案

・ 遂 行 の 状 況 な ど

︶︑ ア ウ ト カ ム 評 価

︵ 患 者 Ｑ Ｏ Ｌ な ど の エ ン ド ポ イ ン ト の 設 定 お よ び そ の 評 価

︶ で あ る

︒ 本 年 度 ４ 月 よ り

︑ 三 重 大 学 に は 基 幹 型 認 知 症 疾 患 医 療 セ ン タ ー が 発 足 し た が

︑ そ の 中 心 課 題 と し て

﹁ 認 知 症 地 域 連 携

﹂ を キ ー ワ ー ド に

︑ 患 者

・ 家 族 を 中 心 と し た 多 職 種 連 携 を 広 範 に 展 開 し

︑ 認 知 症 の 早 期 診 断 や Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ の 予 防

・ 早 期 介 入 が 可 能 な 体 制 を 構 築 す る こ と を 目 指 し て い る

︵ 図!

︶︒

︵ 三 重 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 認 知 症 医 療 学 講 座 助 教

︶

１．地域で利用可能な認知症関連のリソース探索 ２．各職種固有の課題とニーズの提示と共有

３．連携構築を専任とするコーディネーターの必要性 ４．多職種合同の症例カンファレンスの開催

５．BPSD 対応型の連携パスの作成と利用 ６．認知症関連多職種の啓発活動 ７．地域住民対象の啓発活動

以上７項目が抽出された。

（２０１０年 第５１回日本神経学会総会でのポスター発表より）

!認知症地域連携に必要な事項

（４２３）

97 CLINICIAN ’12 NO. 608

ドキュメント内 表１‐４／表１‐４　背幅４．０ミリ　　　（３）Ｙ◎ (ページ 92-127)