れ て い る 可 能 性 も あ る が
︑ 問 題 と な る の は 単 な る 気 分 の 高 揚 で な い 過 剰 な 感 情 反 応 で
︑ そ の 内 容 は 易 怒 性 や 易 刺 激 性
︑ 攻 撃 性 と い っ た も の だ ろ う
︒ 本 稿 で は 臨 床 試 験 の デ ー タ を 参 照 し な が ら
︑ 自 験 例 の 病 像 を ふ ま え つ つ こ の
﹁ 興 奮
﹂ に つ い て 考 え て み た い
︒ 臨 床 試 験 や 再 審 査 の デ ー タ よ り ま ず は
︑ 医 薬 品 イ ン タ ビ ュ ー フ ォ ー ム１）
に 掲 載
さ れ て い る
︑ 国 内 第"
相 臨 床 試 験 や 再 審 査 に お け る 副 作 用
／ 精 神 症 状 の 頻 度 を 参 照 し た
︒ 項 目 の 中 で
﹁ 興 奮
﹂ と み な さ れ る 可 能 性 が あ る の は
﹁ 攻 撃 性
﹂︑
﹁ 激 越
﹂︑
﹁ 怒 り
﹂︑
﹁ 落 ち 着 き の な さ
﹂︑
﹁ 異 常 行 動
﹂ と い っ た 症 状 で あ る
︵ 表!
︶︒ し か し こ れ ら の 報 告 は 臨 床 現 場 か ら 推 測 さ れ る 頻 度 に 比 べ
︑ 随 分 と 低 い よ う に 思 わ れ る
︒ ま た
︑ ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症
︵ Ａ Ｄ
︶ 患 者 ２ ７ ２ 人 を 対 象 に
︑ 焦 燥 性 興 奮
︵
agitation
︶ に 対 す る ド ネ ペ ジ ル の １２
週 間 の 治 療 効 果 を 検 討 し た 報 告 が あ る
︒ 結 果 と し て は プ ラ セ ボ と 差 が な か っ た が２）
︑ 評 価 に 用 い ら れ た Ｃ Ｍ Ａ Ｉ
︵
Cohen-本 人 視 点 か ら ア リ セ プ ト!
を 再 考 す る
繁 田 雅 弘
#
ド ネ ペ ジ ル
︵ ア リ セ プ ト
︶ は
〝 興 奮
〟 さ せ る 薬 剤 か
？
CLINICIAN ’12 NO. 608 56
（３８２）
Mansfield A gitation Inventory
︶ や Ｎ Ｐ Ｉ
︵
Neu-ropsychiatric Inventory
︶ の ス コ ア は
︑ プ ラ セ ボ と ド ネ ペ ジ ル と の 間 で 統 計 的 に 有 意 差 が な い だ
け で な く
︑ 値 自 体 に ほ と ん ど 差 が な か っ た
︵ｐ 値： Ｃ Ｍ Ａ Ｉ ０
・ ９８
︑ Ｎ Ｐ Ｉ ０
・ ９５
︶︒ デ ー タ の 本 来 の 使 用 目 的 と は 異 な る が
︑ こ の 結 果 か ら ド ネ ペ ジ ル は
agitation
を 改 善 し な か っ た が
︑ 助 長 も し な か っ た と 理 解 す る こ と が 可 能 で あ る
︒ こ の よ う に
agitation
の 治 療 試 験 の 結 果 を 参 照 し て も
︑ ド ネ ペ ジ ル が
﹁ 興 奮
﹂ を 引 き 起 こ し て い る 様 子 は 見 て 取 れ な い
︒ Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ と し て の
﹁ 興 奮
﹂： 左 右 す る 要 因 こ こ で
﹁ 興 奮
﹂ を Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ
︵
Behavioral and
Psychological Symptoms of Dementia
︶ と し て と ら え な お し て み た い
︒ Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ は 様 々 の 原 因 に よ っ て 引 き 起 こ さ れ 修 飾 さ れ る
︒ 環 境 要 因 や 状 況 因
︑ ラ イ フ イ ベ ン ト
︑ さ ら に 身 体 疾 患 や 様 々 の 服 用 薬 な ど に よ っ て 影 響 を 受 け る
︒ ラ イ フ イ ベ ン ト と は 呼 べ な い よ う な 些 細 な 日 常 の 出 来 事 で さ え も
︑ 認 知 症 患 者 で は Ｂ Ｐ Ｓ Ｄ を 引 き 起 こ す こ と が あ る
︒
ドネペジル（アリセプト!） 高度 承認時
０.２４ ０.６１ ０.２２ ０.４９ ０.０５ 軽〜中等度
承認時
＋再審査終了時 ０.１６ ０.５１ ０.２４ ０.２７ ０.０５ 軽〜中等度
承認時 ０ ０.９
０ ０.７
０ 攻撃性
激越 怒り 落ち着きのなさ
異常行動
!インタビューフォームにみる各精神症状の発現率（％）
注：インタビューフォームは、日本病院薬剤師会が製薬企業に依頼し て作成している薬品情報冊子。添付文書には含まれない詳細なデ ータなどが含まれており、一般に配布されている。インターネッ トでも参照することができる。
（３８３）
57 CLINICIAN ’12 NO. 608
ア リ セ プ
ト"
の 服 用 中 に
﹁ 興 奮
﹂ し た 自 験 例 に つ い て 経 過 を 振 り 返 っ て み る と
︑ 薬 物 療 法 に よ る 直 接 の
﹁ 興 奮
﹂ で は な く
︑ 治 療 に よ る 変 化 が 周 囲 の 反 発 を 誘 発 し
︑ 結 果 と し て
﹁ 興 奮
﹂ に 至 っ た と 理 解 で き た 症 例 が 少 な か ら ず 存 在 し た
︒ 例 え ば
︑ 不 活 発 で 無 為 だ っ た 患 者 が 治 療 に よ っ て 周 囲 へ の 関 心 が 高 ま る と
︑ 不 完 全 な が ら も 反 応 し た り
︑ 行 動 を 起 こ し た り す る
︒ し か し 自 分 の 意 図 を 適 切 に 説 明 で き ず
︑ ま た 周 囲 に 配 慮 し な が ら 行 動 す る こ と も で き な い
︒ し た が っ て 家 族 の 介 護 負 担 は 増 加 す る こ と に な る
︒ そ し て 介 護 の 手 が 少 な く 介 護 の 許 容 量 が 限 ら れ て い れ ば
︑ 周 囲 は こ う し た 変 化 を 受 け 入 れ る こ と は 難 し い
︒ さ ら に 患 者 と 家 族 の 情 緒 的 関 係 が 良 好 で な い 場 合 は
︑ 同 様 の 変 化 で も 周 囲 の 受 け 止 め 方 が ま す ま す マ イ ナ ス に 傾 い て し ま う
︵ 表!
︶︒ す な わ ち
〝 改 善
〟 と は 言 っ て も
︑ 家 族
・ 介 護 者 に と っ て は 歓 迎 す べ き も の で は な い こ と が あ る
︒ す る と 家 族
・ 介 護 者 は
︑ 本 人 を 注 意 し
︑ 制
止 し
︑ た し な め
︑ 場 合 に よ っ て は 非 難 す る こ と も あ る
︒ こ う し た 周 囲 に 患 者 は 反 応 し
︑ 興 奮 が 引 き 起 こ さ れ る こ と も 少 な く な い と 考 え ら れ た
︒ ド ネ ペ ジ ル が 患 者 を 興 奮 さ せ る 薬 剤 か ド ネ ペ ジ ル の
〝 直 接
〟 の 作 用 に よ っ て 起 こ る 興 奮 だ け で な く
︑ 意 欲 低 下 や う つ 状 態
︑ ア パ シ ー
︵ 無 気 力
・ 無 関 心
︶ な ど の 症 状 が 治 療 に よ っ て 改 善 し た 結 果
︑ 周 囲 の 反 発 を 誘 発 し
︑ そ れ に 対 す る 反 応 と し て の 興 奮 が あ り 得 る こ と を 述 べ た
︒ し か し
︑ 薬 剤 の 直 接 作 用 に よ る 興 奮 と 周 囲 に 対 す る 反 応 と し て の 興 奮 と を 区 別 す る こ と は
︑ 家 族 や 介 護 者 の 言 動 か ら 多 少 の 推 測 は で き て も
︑ 実 際 の と こ ろ 難 し い
︒ た だ
︑ ド ネ ペ ジ ル は ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症 治 療 薬 の 中 で も
︑ 抑 う つ や 感 情 鈍 磨
︑ 無 関 心 と い っ た い わ ゆ る
〝 陰 性 症 状
〟 に 対 す る 効 果 が 他 剤 よ り も 期 待 で き る 薬 剤 で あ る３）
︒ 興 奮 や 攻 撃 性 を 抑 え る 方 向 に 作 用 し や す い 薬 剤 よ り も
︑ 結 果
CLINICIAN ’12 NO. 608 58
（３８４）
的 に 興 奮 に 至 る 頻 度 は 高 い か も し れ な い
︒ し か し
︑ 現 在 用 い ら れ て い る ４ つ の ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症 治 療 薬 の い ず れ で も 興 奮 が 起 こ り 得 る こ と を 筆 者 は 経 験 し て い る
︒ 実 地 医 療 に お い て 重 要 な 点 は
︑ 治 療 薬 の 作 用 プ ロ フ ィ ー ル に と ら わ れ ず
︑ 治 療 に よ る 各 患 者 の 変 化 を 家 族 と 共 有 し な が ら
︑ よ り 望 ま し い 治 療 薬 に 変 更 し て い く こ と で あ る と 考 え ら れ る
︒
︵ 首 都 大 学 東 京 大 学 院 人 間 健 康 科 学 研 究 科 教 授
︶ 文 献 １）
ア リ セ プ ト!
イ ン タ ビ ュ ー フ ォ ー ム ２）Howard,R.J.,etal.;CALM-ADTrialGroup:
DonepezilforthetreatmentofagitationinAlzheimer’s
disease.N.Engl.J.Med.,357(14),1382-1392(2007)
３）Gauthier,S.,etal.;DonepezilMSADStudy
InvestigatorsGroup:Efficacyofdonepezilon
behavioralsymptomsinpatientswithmoderatetosevereAlzheimer’sdisease.Int.Psychogeriatr.,14,389-
tosevereAlzheimer’sdisease.Int.Psychogeriatr.,14,389-404(2002)
副作用と見る場合
・余計なことをするようになった
・口答えをするようになった
・デイケアを拒否するようになった
・喜怒哀楽が激しくなった
・失敗が増えた、散らかすようになった 左右する要因
・病前の同居の有無（同居経験がない場合はこまやかな対応が困難）
・病前からの情緒的関係（元来関係の悪かった患者と家族の関係がさらに悪化）
・家族の介護負担の許容量（老老介護の場合などは、「改善」と理解できても対応しきれ ない）
・その他
効果と見る場合
・意欲が向上した
・会話が増えた、言葉数が増えた
・自らの意思表示ができるようになった
・表情が豊かになった
・家事に協力しようとするようになった
!アルツハイマー型認知症治療薬の効果と副作用の表裏の関係・左右 する要因
（３８５）
59 CLINICIAN ’12 NO. 608
は じ め に ナ ー シ ン グ ホ ー ム へ の 入 所 と は
︑ 本 人 視 点 か ら 考 え れ ば
︑﹁ 可 能 な 限 り 自 宅 で
︑ 自 分 ら し く 過 ご す
﹂ と い う 人 生 の 目 標 か ら 脱 落 す る 瞬 間 で あ る
︒
﹁ な ぜ 入 所 し な け れ ば い け な い の か
？
﹂﹁ 入 所 し な い た め に ど う す れ ば よ い の か
？
﹂﹁ 薬 物 療 法 に 何 を 期 待 で き る か
？
﹂ と い う 観 点 か ら 考 え た い
︒ ナ ー シ ン グ ホ ー ム 遅 延 デ ー タ ド ネ ペ ジ ル に は
︑ 以 前 か ら ホ ー ム へ の 入 所 遅 延 効 果 が 示 唆 さ れ て い た
︒ 米 国 で の プ ラ セ ボ 対
照 二 重 盲 検 試 験
︵ 第"
︑# 相 臨 床 試 験
︶ を 終 了 し
︑ そ の 後 長 期 オ ー プ ン 試 験 に 登 録 さ れ た 軽 度 お よ び 中 等 度 の ア ル ツ ハ イ マ ー 型 認 知 症 患 者
︵ 解 析 対 象 ６ ７ １ 例
︶ を 対 象 と し
︑ ド ネ ペ ジ ル 投 与 量 と 開 始 時 期
・ 認 知 症 関 与 に よ る ナ ー シ ン グ ホ ー ム 初 回 入 所 ま で の 時 間 を 比 較 し た 検 討 で は１）
︑ 副 作 用 な ど に よ り 最 小 量 で と ど ま っ た 群 と
︑ 早 期 か ら １０
$ の 投 与 が 継 続 で き た 群 の 間 に
︑ 実 に ２１
・ ４ カ 月 の 入 所 遅 延 効 果 が 認 め ら れ て い る
︵ 図!
︶︒ 認 知 機 能 の 維 持 効 果 に 用 量 依 存 が あ り
︑ よ り 早 期 に 使 用 す る 必 要 を 示 す デ ー タ で あ る
︒ な ぜ
本 人 視 点 か ら ア リ セ プ ト!
を 再 考 す る ア リ セ プ ト!
の 投 与 意
金
義田 大 太
ナ ー シ ン グ ホ ー ム デ ー タ か ら 言 え る こ と
CLINICIAN ’12 NO. 608 60
（３８６）
こ の よ う な 結 果 が 得 ら れ る の か
︑ 原 因 を 考 え て み た い
︒ な ぜ ナ ー シ ン グ ホ ー ム に 入 所 す る の か
？ 平 成 ２２
年
︵ ２ ０ １ ０
︶ 度 に 内 閣 府 が ま と め た 調 査
﹁ 第 ７ 回 高 齢 者 の 生 活 と 意 識 に 関 す る 国 際 比 較 調 査 結 果２）
﹂ に よ る と
﹁ 身 体 機 能 が 低 下 し た と き に
︑ 自 宅 に と ど ま り た い か
﹂ の 設 問 に 対 し て
︑﹁ 介 護 ホ ー ム に 入 所 し た い
﹂ と 答 え て い る の は ス ウ ェ ー デ ン の ２
・ ２
％ に 対 し
︑ 本 邦 は １３
・ ９
％ に の ぼ っ て い る
︒ 急 速 な 核 家 族 化 や 就 労 環 境 の 変 化 か ら
︑ 老 夫 婦 生 活 や 独 居 が 多 く な っ て い る 現 状 で も
︑﹁ そ れ で も 誰 か に 頼 り た く な い
﹂﹁ 自 分 で で き な く な っ た ら
︑ 自 分 の 希 望 を あ き ら め て で も 誰 か に 迷 惑 を か け た く な い
﹂ と い う 気 持 ち の 裏 返 し な の で あ ろ う か
︒ い ず れ に し て も
︑ す で に 入 所 待 ち が こ れ だ け あ ふ れ て い る 現 状 で
︑ こ の 希 望 に 沿 う 未 来 を 築 く こ と は 難 し い と 想 像 さ れ る
︒ な ら ば
︑ そ の 気 持 ち に 応 え
!認知症関与によるナーシングホーム初回入所までの時間
（文献１より）
（３８７）
61 CLINICIAN ’12 NO. 608
る 医 療 は 何 か
？ ナ ー シ ン グ ホ ー ム 入 所 リ ス ク と は
？ 入 所 動 機 は
︑ 医 療 体 制
・ コ ス ト か ら
︑ 前 述 の ご と く 国 柄
・ 地 域 差
︑ そ し て 何 よ り 経 済 力 に 至 る ま で 幅 広 い 差 が あ る た め
︑ 一 概 に 諸 外 国 の 結 果 を 受 け 入 れ る こ と は で き な い
︒ し か し な が ら 治 療 環 境 を 整 え る 上 で
︑ ナ ー シ ン グ ホ ー ム 入 所 に 至 る 危 険 因 子 を 知 る こ と は 重 要 で あ る
︒ 入 所 し な い こ と が 前 提 で あ り
︑ 福 祉 先 進 国 と 言 わ れ る 前 述 の ス ウ ェ ー デ ン に お い て
︑ な ぜ い よ い よ 入 所 に 至 っ た の か
︑ 参 考 に し て み た い
︒ ス ウ ェ ー デ ン の 縦 断 研 究 で あ る Ｓ Ａ Ｔ Ｓ
︵
Swedish A lzheimer Treatment Study
︶ に 登 録 さ れ た 患 者 群 の ２３
％
︑ ２ ０ ６ 人 が ホ ー ム 入 所 に 至 っ て お り
︑ そ の 危 険 因 子 に 関 す る 検 討 が さ れ て い る３）
︒ 内 訳 と し て
︑ 登 録 時 す で に 認 知 機 能
・ Ａ Ｄ Ｌ が 低 下 し て い た 群 が リ ス ク 群 と な る の は 当 然 で
︑ そ の 他 に は
︑ 女 性
︑ 独 居 で あ る こ と も
危 険 因 子 と し て 認 め ら れ て い る
︒ 意 外 な こ と に
︑ Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ の 悪 化 の ス ピ ー ド が 早 い
︑ と い う 因 子 に 有 意 差 は つ か な か っ た
︒ 一 方 で
︑
Instrumental
ADL
の 悪 化 の ス ピ ー ド が 早 い 群 に は 有 意 差 を 持 っ て 危 険 因 子 と し て 挙 が っ て い る
︵ 表!
︶︒ す な わ ち
︑ ナ ー シ ン グ ホ ー ム 入 所 の 危 険 因 子 は
︑ Ｍ Ｍ Ｓ Ｅ で 評 価 で き る よ う な 認 知 機 能 の 点 数 で は 評 価 困 難 な
︑ 生 活 障 害＝ Ａ Ｄ Ｌ 悪 化 に よ る 介 護 度 の 増 悪 が 根 本 に あ る こ と を 示 唆 し て い る
︒ Ａ Ｄ Ｌ の 悪 化 の 程 度 は
︑ 診 察 室 で 簡 単 に 評 価 で き る 項 目 で は な い こ と を 再 認 識 し た 上 で
︑ 継 続 的 に 介 護 者 に 観 察 し て も ら う 必 要 が あ る
︒ 注 目 す べ き 点 は
︑ 抗 コ リ ン エ ス テ ラ ー ゼ 薬 が 低 用 量 群 に と ど ま っ て い る 群 が
︑ 有 意 差 を 持 っ て 高 リ ス ク で あ る と 証 明 さ れ て い る こ と で あ る
︒ こ の 研 究 の プ ロ ト コ ル で は
︑ ド ネ ペ ジ ル は ６
・ ９"
を 境 に そ れ ぞ れ 低 用 量 群 と 高 用 量 群 に 設 定 さ れ て い る
︒ 言 い 換 え れ ば
︑ ５"
で 維 持 し て い る 群 と １０
"
群 に 有 意 差 が つ い て い る の で あ る
︒
CLINICIAN ’12 NO. 608 62
（３８８）