解 説
陰茎癌の場合，鼠径リンパ節転移があったとしても郭清術により予後の改善が期待 できる。O’Brien らはリンパ節転移に関するシステマティックレビューの中で転移リ ンパ節の個数が 1 〜 2 個の場合 80％の患者は治癒し 5 年無再発生存率は 75％であっ たと述べている1）。同様に Correa らは米国の National cancer database より M0 T1b-4，N0/Nx-1（TNM 分類第 7 版を使用），陰茎癌 2,224 名の患者を抽出し予後の 調査を行ったが，ILND は全生存率（overall survival：OS）の改善に貢献している（HR 0.79 98％ CI 0.74 〜 0.84）2）と報告している。しかし ILND は合併症の発生率が非常に 高い手術（major complication 5 〜 37.5％，minor complication 45 〜 54％）3）であり，
近年の報告では触知できるリンパ節を有する症例のうち 30 〜 50％は感染による腫大 とされる3，4）。よって触知できるリンパ節がすべて転移というわけではない。そのた めリンパ節の治療を行う前にリンパ節が癌の転移で腫大しているのか否かを調べる必 要がある。
・ 可動性のある場合（cN1-2）は穿刺吸引細胞診（fine needle aspiration cytology：
FNAC）もしくは鼠径リンパ節郭清術変法（modified inguinal lymph node dissection：modified ILND）の術中迅速病理診断で組織診断を行い，陽性で あれば鼠径リンパ節郭清（ILND）を行うことが推奨される。可動性のない場 合（cN3）は，組織学的診断を行い，化学療法を考慮する。
推奨グレード：B
推奨の評価：行うことを推奨する エビデンスの強さ：中等度のエビデンス
・ FNAC が困難な症例では modified ILND を行い術中迅速病理診断で転移が認め られればただちに ILND に術式を変更する。
推奨グレード：C1
推奨の評価：行うことを弱く推奨する エビデンスの強さ：中等度のエビデンス
・ 片側のみのリンパ節腫大があり転移であった場合，対側鼠径へ modified ILND を行い術中迅速病理診断でリンパ節転移を認めた場合には ILND に術式を変更 する。
推奨グレード：C1
推奨の評価：行うことを弱く推奨する エビデンスの強さ：中等度のエビデンス
CQ4
治療
Ⅳ
Saisorn らは触知でき可動性のある鼠径リンパ節を有する陰茎癌患者 16 名にエコー ガイド下の FNAC を行いその有用性を検討した5）。16 名 25 の鼠径部のリンパ節に対 し FNAC を行ったのち ILND を行ったところリンパ節転移発見に関して感度は 93％，特異度は 91％であった。その他の報告でも FNAC の感度は 34 〜 100％，特異 度は 91 〜 100％，偽陰性率は 20 〜 30％と同様の成績である6）。
FNAC でリンパ節転移陽性の場合 ILND を行い転移巣の除去と病理診断を確定さ せる。FNAC 陰性の場合は FNAC を繰り返すかリンパ節を生検して陽性の場合は ILND，陰性の場合は経過観察（surveillance）が推奨される。一方で他に転移を有す るリンパ節がないかも確認できること，合併症も少ないというメリットから modified ILND を行い術中迅速病理診断で転移が認められれば ILND に術式を変更する方法を 行うという意見もある6，7）。
可動性のない腫大したリンパ節が FNAC で陽性の場合，節外進展（extranodal extension：ENE）を意味しており UICC/AJCC TNM 分類第 8 版では N3 と定義さ れる。この場合は鼠径リンパ節転移 2 個以上の場合と同様に骨盤リンパ節転移の存在 と強い相関を持つ1 〜 4，6，7）。N3 症例の予後は非常に悪く，Marconnet らは 5 年非生 存再発率を比較したところpN1症例で89.7％であったのに対し，pN3症例は0％であっ たと報告している8）。N3 症例の予後はその他の報告でも不良であることがいわれて いる1，4）。それゆえ，診断確定後，郭清前に化学療法を検討すべきと示唆している報 告も多々みられている。Leijte らは 17 例の N3 症例を含む 20 例の進行陰茎癌患者に 化学療法を行い反応のみられた 12 例中 9 例に根治的手術を行った。結果としては 9 例のうち 8 例で長期間の生存（中央値 20.4 ヵ月）がみられた9）。また Pagliaro らは N2 または N3，遠隔転移のない陰茎癌患者 30 例を対象としたパクリタキセル＋イホ スファミド＋シスプラチンによる術前補助化学療法の phase Ⅱ臨床試験を施行して いる。結果として 3 例が CR，12 例が PR となり手術を受けた 22 名のうち 9 名に長 期生存が得られている10）。
片側のリンパ節が腫大している場合もリンパドレナージは両側鼠径へ流入してい る11）。対側の鼠径リンパ節が腫大していない場合でも何らかの診断的外科治療が必 要となる。片側に触知できるリンパ節転移があった際，約 30％は対側の鼠径リンパ 節転移が，リンパ節腫大はなくても存在するとされる12）。それゆえ対側にも ILND を行うべきとする意見も存在する13）。しかし ILND の合併症発生率の高さ3）を考慮 するとまず低侵襲の診断的治療が必要であり DSNB4）は本邦で保険収載がないため cN0 症例の鼠径リンパ節管理と同様に modified ILND もしくは superficial ILND と いった limited ILND が必要と考える4）。ただ Limited ILND の治療的意義に関する エビデンスとして d’Ancona らは modified ILND を施行した 26 症例を後方視的に調 査したところ，偽陰性率が 7.9％であったと報告している14）。加えて Tsaur らは 29 例の患者に limited ILND を施行したところ cN＋であった 4 症例には鼠径部に再発を 認めたと報告している15）。以上より limited ILND は診断ツールとしては有用である ものの治療としては ILND に比肩するものではなく limited ILND を行い，術中迅速
る3，4，13）。
参考文献･････････････････････････････････････････････････････････････････････････
1） O’Brien JS, Perera M, Manning T, et al：Penile Cancer：Contemporary Lymph Node Man-agement. J Urol 197：1387-1395, 2017
2） Correa AF, Handorf E, Joshi SS, et al：Differences in Survival Associated with Performance of Lymph Node Dissection in Patients with Invasive Penile Cancer：Results from the National Cancer Database. J Urol 199：1238-1244, 2018
3） Diorio GJ, Leone AR, Spiess PE：Management of Penile Cancer. Urology 96：15-21, 2016 4） Protzel C, Alcaraz A, Horenblas S, Pizzocaro G, Zlotta A, Hakenberg
OW：Lymphadenecto-my in the Surgical Management of Penile Cancer. Eur Urol 55：1075-1088, 2009
5） Saisorn I, Lawrentschuk N, Leewansangtong S, Bolton DM：Fine-needle aspiration cytology predicts inguinal lymph node metastasis without antibiotic pretreatment in penile carcinoma.
BJU Int 97：1225-1228, 2006
6） Heyns CF, Fleshner N, Sangar V, Schlenker B, Yuvaraja TB, van Poppel H：Management of the Lymph Nodes in Penile Cancer. Urology 76（Suppl 2A）：S43–S57, 2010
7） Lughezzani G, Catanzaro M, Torelli T, et al：The Relationship between Characteristics of In-guinal Lymph Nodes and Pelvic Lymph Node Involvement in Penile Squamous Cell Carcino-ma：A Single Institution Experience. J Urol 191：977-982, 2014
8） Marconnet L, Rigaud J, Bouchot O：Long-Term Followup of Penile Carcinoma With High Risk for Lymph Node Invasion Treated With Inguinal Lymphadenectomy. J Urol 183：2227-2232, 2010
9） Leijte JA, Kerst M, Bais E, Antonini N, Horenblas S：Neoadjuvant chemotherapy in ad-vanced penile carcinoma. Eur Urol 52：488-494, 2007
10） Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D, et al：Neoadjuvant paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy for metastatic penile cancer：a phase II study. J Clin Oncol 28：3851-3857, 2010
11） Pow-Sang MR, Benavente V, Pow-Sang JE, et al：Cancer of the penis. Cancer Control 9：305-314, 2002
12） Grabstald H：Controversies concerning lymph node dissection for cancer of the penis. Urol Clin North Am 7：793-799, 1980
13） Hegarty PK, Dinney CP, Pettaway CA：Controversies in Ilioinguinal Lymphadenectomy Urol Clin N Am 37：421-434, 2010
14） d’Ancona CA, de Lucena RG, Querne FA：Long-term followup of penile carcinoma treated with penectomy and bilateral modified inguinal lymphadenectomy. J Urol 172：498-501, 2004 15） Tsaur I, Biegel C, Gust K, et al：Feasibility, complications and oncologic results of a limited
inguinal lymph node dissection in the management of penile cancer. Int Braz J Urol 41：486-495, 2015
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治療