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かかりつけ医を選ぶポイント １）家の周りで、近所の評判の良いところ。
２）患者の話をしっかり聞いてくれて、気軽に相談しやすいところ。
３） 病気、治療、薬などについて分かりやすく説明してくれるところ。
４） 必要に応じて、適切な専門医を指示、紹介してくれるところ。
身近な方の情報をたよりに・・・ご近所の評判を参考に 開業医の先生と信頼関係をつくる
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ご清聴くださり誠にありがとうございました
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市民フォーラム
『在宅医療』知っていますか？
家で最期まで療養したい人に
2017年6月4日
医療法人 つじ・クリニック 辻 宏明 大阪医科大学看護学部講堂
「病気や障害があっても自宅で過ごしたい と希望される方たちへ」
～我々の在宅医療の取り組みを通して～ 昭和55年大阪医科大学卒、胸部外科入局
平成２年から第二東和会病院勤務
平成10年頃、先輩開業医からＡＬＳ患者の 訪問診療を依頼される
病院医療とは全く違う医療があることを知り、
徐々に在宅医療に興味を持つようになる
平成19年2月開業→現在に至る
簡単に自己紹介を
※1994年までは老人ホームでの死亡は、自宅に含まれている 出典：厚生労働省 人口動態調査 死亡の場所別に見た年次別死亡数 9.1%
24.6%
76.2%
78.6%（病院）
2.6%
0.2% 1.0％（老健）
1.5%
82.5%
65.0%
15.0%
12.7%（自宅）
5.9%
0%
20%
40%
60%
80%
1951 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2008
病院 診療所 介護老人保健施設 老人ホーム 自宅 その他 線形 (その他) 2.9%（老人ホーム）
2.5%（診療所）
昭和26年
昭和50年
平成20年
自宅 病院
死亡場所の推移
病院 自宅
70万人 125万人
1960年 死亡者数 2011年
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
2011年 2025年
病院
125万人
105万人 5万人 15万人
175万人
50万人
20万人
105万人 施設
在宅
死亡数と死亡場所の変化の予測
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
2011年 2025年
居住型施設 介護施設 在宅介護
介護サービスの需要の見込み
社会保障改革に関する集中会議 資料 万人
427万人
641万人
人生の最期を
穏やかに過ごすために
いつかはやってくる“老い”の問題は、その後の
“看取り”について考えることでもあります。
・これからどうなっていくのか？
・痛みや苦痛はないのか？
・自宅で過ごすことができるのか？
・家族や友人が不治の病になり、お迎えが近いとき、
どのように関わると良いのか？
・最期を穏やかに過ごすことができるのか？
©一般社団法人エンドオブライフ・ケア協会
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通院可能 通院が困難
トイ レ移 動が 困 難 食事が徐々に減り
眠る時間が徐々に増え 動く距離が徐々に短くなっていく
家の中の移動は自由 お風呂もトイレも自分 で可能 歩
け る 距 離
時間
トイレ可 トイレ不
可
この身体の変化にあわせて何を選んでいくのかを支援していく必要が あります。療養場所、どのようなケアをうけるのか（治療内容、栄 養、お風呂、お手洗いなど）
人生の最期を穏やかに過ごすために
©一般社団法人エンドオブライフ・ケア協会
通院が可能な時期
この時期には、自分のことが自分でできる ため、介護を含めた支援の必要性は少ない かもしれません。それでも、これから徐々 に身体が弱っていくことを念頭において、
地域でどのようなサービスを受けることが できるのかについて、知っておくと良いで しょう。今と将来とは異なることを意識し て、備えておく必要があります。
©一般社団法人エンドオブライフ・ケア協会
通院が難しい時期（家の中は自由）
外出が困難な時期となります。家の中は自由にお風 呂やトイレに行くことができますが、買い物や病院 に行くことが一人では難しくなります。
一人暮らしの場合には、買い物、ゴミ出しなどの支 援が必要になります。転倒の危険があるときには 福祉用具の業者より手すりなど、住宅改修を受ける ことができます。
医療的には、訪問診療、訪問看護、訪問服薬のサー ビスを受けることで、自宅で今まで受けていた医療 を継続することができます。
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通院が難しい時期（家の中も不自由）
家の中でも移動が困難な時期です。一人でお風呂 やトイレに行くことが難しくなります。しかし、
この状況でも、急性期の病院は生活の場ではない ので入院することは難しいと考えます。
食事（準備、介助、後片付け）、排泄、入浴（訪 問入浴）、介護用ベッド・エアーマットの導入な どの介護支援が必要となります。
医療では訪問診療、訪問看護、訪問服薬などが受 けられます。
たとえ一人暮らしでも、人生の最期を自宅で過ご すことができる時代になりました。
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苦しみの構造
希望
現実
ギャップ＝苦しみ
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自立と自律
１．自立（～ができる）
一人でトイレに行くことができる ２． 自律（～ を選ぶ。～にゆだねる。
～に手放す）
一人でトイレに行けないが、他の方法で排泄を 選ぶことができる。
ここで求められるのは、だれに自分の大切な選 択肢を委ねるのか？手放すのか？ということで す。誰でも良いのではありません。信頼できる 相手、わかってくれる相手、聴いてくれる相手 が必要です。
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選ぶことができる自由
排泄に関する選択肢 ・一人でトイレに行く
・車いすでトイレに連れて行ってもらう ・ポータブルトイレで行う
・尿カテーテルを留置する ・おむつを使用する ・その他？
その他の日常生活動作（食事、入浴）
療養場所 治療法
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穏やかになる条件は 一人一人異なります
ある人は巨人が勝つと穏やかになりますが、ある人 は巨人が負けると穏やかになります。大阪に住んで いる人がみんな阪神ファンとは限りません。
終末期であったとしても同じです。ある人は終末期 でも、定期的な採血や画像検査を受けることが安心 で穏やかになります。ある人は、最期まで徹底抗戦 することが穏やかになります。ある人は、痛みがな く、家族がそばにいて、住み慣れた自宅で過ごすこ とが穏やかになります。
©一般社団法人エンドオブライフ・ケア協会
穏やかになる条件こそ その人の“支え”です
支えは一人ひとり異なります。
一人ひとり違う、相手の支えを見つけていきたいと 思います。
支えを言葉としてキャッチできること、その支えを 応援することが、日に日に弱っていく人にとって力 になります。
相手の支えをしっかりと強めることができたとき、
たとえ、これ以上つらいことはない、苦しいことは ないという絶望のなかにあったとしても、人は希望 の光を見出す可能性があります。
©一般社団法人エンドオブライフ・ケア協会
Hello, Again
記憶の中で ずっと二人は生きていける 君の声がいまも胸にひびくよ…
Hello, Again (Ballad ver.) – JUJU
支えとなる関係は 見えるだけではない
Hello, Again
記憶の中で ずっと二人は生きていける 君の声がいまも胸にひびくよ…
Hello, Again (Ballad ver.) – JUJU
支えとなる関係は 見えるだけではない
Hello, Again
記憶の中で ずっと二人は生きていける 君の声がいまも胸にひびくよ…
Hello, Again (Ballad ver.) – JUJU
支えとなる関係は 見えるだけではない
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病気やケガの患者さんに、検査や治療を行い、
元気になってまたもとの生活に戻ってもらう事
治癒を目指す医療 医療者の役目って何？
どうしても治らない病気（末期癌や 進行性の神経難病など）になったときや 克服できない障害が残ったときは？
治癒を目指すだけの医療なら、
ある意味挫折？
医療者の役目って何？
治癒を目指すのではなく、
生活の支援をおこなう医療
在宅医療とは？
克服できない病気や障害をもっていても自宅で 過ごしたいと希望する方の生活を、医療的側面 から支援すること
在宅でのレントゲン撮影
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在宅での腹部エコー
入院医療
外来医療
在宅医療
・高度医療の在宅への導入
・がん終末期の緩和ケア 医療的支援
の必要性
気管切開 人工呼吸 胃瘻など
現在の在宅医療の特徴
従来は
現在は
訪問診療
→定期的な患家への訪問 往診
→急な病状変化などにより患者さんや家族 から求められて訪問する事
在宅医療における医師の役割
＊病状不安定の場合が多いため、２４時間対応しなければ 本人・家族の不安を除去できない
＊自宅で最期を迎えたいという希望をかなえるためには、
病診連携ではクリアできないので２４時間対応が必要 ２４時間対応
点滴
持続皮下注
中心静脈栄養
胃瘻、経管栄養
麻薬投与
酸素吸入
人工呼吸
腹腔穿刺
ほとんどの褥創処置
可能 困難・不可能 在宅で対応できる医療処置と
対応が困難な医療処置
輸血
ほとんどの手術
強い精神神経症状
胸腔ドレナージ
悪性腫瘍 404
呼吸器疾患 63 脳血管疾患 55
成人難病 47 小児難病 11
心疾患 42 整形外科疾患 33
認知症 18 その他 42
在宅療養患者さんの疾患内訳
（平成19年2月～平成29年1月）
年令：0才～102才
計715名
在宅療養患者さんの看取り
（平成19年2月～平成29年1月）
計526名
自宅 225名 病院
301名