院内医療事故調査の試行①
医療事故調査制度 医療機関 医療に起因しまたは起因が疑われる死亡 死産であって管理者が予期しなかったもの 院内事故調査委員会の設置 2 院内調査 3院内調査結果の説明1 事故発生報告 ( 予め遺族に説明 ) 4 院内調査結果の報告 センター調査の依頼 センター調査の結果報告 医療事故調査 支援センタ
... イ 院内事故調査及び医療事故調査・支援センターの調査に大きな役割 を果たす医療事故調査等支援団体については、地域間における事故調 を果たす医療事故調査等支援団体については、地域間における事故調 ...
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どう対応する新たな医療事故調査制度
... ければならない． この条文が法律の骨格となる部分 であり，これに関連して派生する事 項は新たな条文や省令，通知で定め ています．この法律における医療事 故については後述の如く省令で規定 されています．医療事故が発生した 場合には，遅滞なく，省令で定めら れた事項を，医療事故調査・支援セ ンターに報告しなければならないこ ...
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医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ２ 医療事故調査制度について 平成 26年7月16日 診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班による議論開始 ○ 調査の目的：原因究明及び再発防止を図り、これにより医療の安全と医療の質の向上を図る。 ○ ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 私たちが求める医療版事故調 ２．性格 公正中立性 ： 中立な立場で、手続きと調査内容が公正であること 透明性 ： 公正中立に調査が行われていることが外部からみて明らかなこと 専門性 ： 事故分析の専門家によって、原因究明・再発防止を図ること ...
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医療事故に係る調査の仕組み等について これまでの経緯 平成 19 年 医療事故に係る調査の仕組みについて 自民党 医療紛争処理のあり方検討会 ( 座長 : 大村秀章議員 ) の取りまとめ ( 平成 19 年 12 月 ) において 新制度の骨格や政府における留意事項を提示 平成 20 年 厚生労働省
... 2 医療事故調査の仕組み等に関する基本的なあり方（案） ） １．スケジュール等について 医療事故調査に係るガイドラインについては、厚生労働省において策定することと し、 （公財）日本医療評価機能機構で実施されている医療事故情報収集等事業及び（一 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 意見が分かれた。第三者機関の設置目的は「原因 究明」と「再発防止」であり、「責任追及」は別であると いうのがおおむねの見解だが、第三者機関の調査 報告書の刑事手続・行政処分への利用に関しては、 利用を肯定する自民党と刑事手続や行政処分と連 動させるべきでないという民主党・社民党とで大きな 対立がみられた。 ...
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（個別のテーマ） 医療処置に関連した医療事故
... No. 具体的内容 背景・要因 25 胃瘻チューフﾞをボタン型へ交換したが胃内へ届い ていなかった。初回作成は約 10 ヶ月前に他院にて 造設していたが、ボタン型への交換希望で来院した 患者であった。診察し、交換を開始した。瘻孔が腹 壁に対し斜めになっていたが、確認後慎重に交換、 交換後は生食、空気を注入し大丈夫だと判断した。 家族へ異常時はすぐに来院するよう説明し帰宅した が、夕方、家族が白湯注入時に抵抗感があり、患者 ...
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Microsoft Word 医療事故調査制度QA改定（確定）
... 18 Q15. 「医療事故調査等支援団体」とはどのような団体ですか？また、どのような 支援業務を行うのですか？ A15. 「医療事故調査等支援団体」とは、医療機関が院内事故調査を行うに当たり、 ...
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医療事故シンポジウム
... ・「内部調査報告書」は、実質的には、当事者たる担当医作成の報告書（弁明書）と、匿名 （所属、専門医としての経験も不明）の「外部鑑定」のみであり、「内部委員会」における 議論の経過等は全く不明であった（委員会開催は２回のみ）。 ・特に、「外部鑑定」は、患者による自己抜管が病態に寄与したことを前提に、「この極め ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... ていた患者が帰ってきたため、そ の患者の VS を測定しに行った。 その後、実施記録をするも点眼し たものだと思い込み実施していな い点眼分を実施入力してしまっ た。患者は詰所に訪れ、最後の点 眼が終わっていないことを伝える も、担当看護師には伝わらなかっ た。準夜帯に患者の点眼薬が無い ことに気づき、患者の部屋へ向か うと未投与分の点眼薬が発見され ...
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Microsoft PowerPoint - 【資料2-1】医療機関が行う医療事故調査
... （再発防止策を）書ける範囲で書くという話は、これが現場のシステム全体を責任を持ちながら転がしている立場からすると極めて複雑。（中略）この部分はやはり、きっと書 かなければいけないなと思い込んでしまうと、あっという間に思考が停止して、とにかく出してしまえばいいという話になってしまいかねない。明らかになったことはしっかり書け ...
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( 医療安全管理委員会の所掌事項 ) 医療安全管理委員会は 本指針に基づき医療安全管理に関する知識 認識を高め 患者並びに医療従事者の安全等を確保することを目的として 次の事項を所掌する 1) インシデント アクシデント事例の収集 分析 報告 ( 院内及び医療事故情報収集等事業 ) 2) 院内医療事
... 3.院長は以上の検討に基づき、医療事故調査・支援センター（以下、センター）への 発生報告の必要性を判断する。報告対象は医療法並びに省令の「医療事故」の定義 （医療法第六条の十第一項に規定する医療事故をいう。以下同じ。）に従い、予期 ...
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責任者 医療安全管理者等をもって構成する (3) 委員会では 医療事故防止対策の検討 医療事故防止のために行う提言 職員に対する指示 啓発 教育 広報などの協議を行い 月 1 回開催するものとする 3 医療安全管理部門の設置 (1) 委員会で決定された方針に基づき 組織横断的に当院内の安全管理を担う
... （２）インシデント事例については、職員が当該事例を体験したり、クレームを受け た場合は、報告書に記載し、48 時間以内に部門長まで提出・報告する。部門長 は、確認後 24 時間以内に医療安全管理者まで提出・報告する。 （３）各部門の責任者は、インシデント（ヒヤリ・ハット）報告書等から当該部門及 び関係する部門に潜むシステム自体のエラー発生要因を把握し、リスクレベル ...
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医療事故の定義について
... ※事故調支援委員会は､平成28年６月24日付「医療法施行規則の一部改正」におい て、厚生労働省医政局総務課長から発出された通知に示された組織の役割を担って いる。 「病院等の管理者が医療事故調査を行うために必要な支援が、 迅速で充実した情報 の共有 及び 意見の交換を円滑かつ容易に実施 ...
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医療事故調査制度の施行に係る検討について（平成27年3月20日）
... 法 律 省 令 通 知 第6条の10 病院、診療所又は助産所（以下この章において 「病院等」という。）の管理者は、医療事故（当該病 院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起 因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であ つて、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しな かつたものとして厚生労働省令で定めるものをいう。 ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... 現在わが国には、公的な裁判外紛争処理機関はないが、社団法人日本医師会が裁判外で の医療事故の紛争処理を行っている。同会が保険契約者、損害保険会社が保険者となって 医師賠償責任保険制度を作っており、被害者から医師に対して医療事故の損害賠償の求め ...
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MDSAP の調査結果の 試行的受入れについて ( 独 ) 医薬品医療機器総合機構 品質管理部 登録認証機関監督課 1
... PMDAは、MDSAP利用申請を受け付けた場合、当 該申請にかかる全調査対象施設のうち、MDSAP報告 書を利用する施設に対する調査については、以下の事 例を除き、原則として書面による調査を行うものとす る。ただし、法の遵守状況、管理状況等を勘案し、必 要と判断した場合には実地調査を行うことがある。 ...
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Ⅰ. 院内感染対策支援事業の概要 1. 事業目的 内容 1) 事業目的院内感染対策に関する県内の医療機関及び関係行政機関のネットワークを構築し 医療機関が取り組む院内感染対策を支援するとともに 院内感染発生等の緊急時に医療機関の対応に対し的確な支援を図る 2) 事業内容 (1) 院内感染対策支援ネッ
... 2 の算定施設ですので、4 職種にそれぞれ専任者が配置され、日常的に活動して いることが求められます。ICT 活動における自身の役割を意識するためにも、各職種の専任者を明 確にし、ICT 規程もしくは名簿などに示しておくことが望ましいと考えます。 日々の感染対策活動記録は、問題点の評価や分析に必要であるほか、アウトブレイクなど事例に関 ...
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医療施設における病児のきょうだい支援(第1報) : 低年齢児の院内単独行動に関する調査からの検討
... 低年齢児が単独でいた時間 低年齢児が単独でいた時間に注目すると，約 半数が親との再会に 1 0 分以上を費やしている。 事故発生の状況から考えると，親が近くにいて も事故は一瞬で起こることから，長時間単独で いる方が事故に会いやすいとは一概に言えない。 しかし長時間待たされることで子どもは退屈 し待つように言われた場所を離れて探索活動 を開始し，より刺激的な遊びを行う可[r] ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/ 0000078773.pdf 10）厚生労働省科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「診療行為に関連した 死亡の調査の手法に関する研究」 （研究代表者：西澤寛俊）研究報告書、2015 ...
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