都道府県に事故発生の事実について報告する等、事故報
本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... なお、比較のため同一のブレーキ製造者から購入している別のパッド材料でも 同様に押付力と摩耗量の関係の試験を実施したが、１０Ｎの弱い力ではサイドプ レートの摩耗は発生しなかった。 東芝エレベータによれば、当該別のパッド材料は、残留押付力があってもサイド ...
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新日鐵住金株式会社名古屋製鐵所 コークス火災事故調査報告書 1. 序 1 2. 火災事故の概要 4 3. 事故発生工程 ( コークス製造工程 ) の概要 8 4. 事故の発生状況 火災事故発生原因の調査 再発防止対策 全社としての取り組み体制 おわりに
... 検討された再発防止に向けた安全防災設備の設置等、直接的な対策も本委員会の調査解析 に基づき立案されており、この対策の早期の実行に、全社を挙げて取り組むべきであると勧告 いたします。間接要因については、操業・設備管理、安全・防災活動、組織運営、人材育成、リ ...
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船舶事故調査報告書 平成 29 年 7 月 13 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員庄司邦昭 ( 部会長 ) 委員小須田敏委員根本美奈 事故種類衝突 ( 防波堤 ) 発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名 総トン数船舶番号 船舶所有者等 L B D 船質機関 出力 進
... トの支援等も困難であった可能性があると考えられる。 原因 本事故は、本船が、田子の浦港に入航中、左（西）方へ圧流される 状況下、水先人Ａが、本件重視線を用いて偏位の確認を適切に行って いなかったため、本件重視線上を保持する動作が遅れ、西防波堤に向 けて圧流され、同防波堤に衝突したものと考えられる。 ...
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「平成29 年教育・保育施設等における事故報告集計」の公表及び事故防止対策について
... ○ ９月には、一部の自治体において死亡事故等の重大事故の検証が進んでいない状況が 見受けられたことから、あらためて検証の実施について周知徹底を行っている。 ○ これまで、認可外保育施設等については通知により国に報告を求めていたところ、11 ...
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船舶事故調査報告書 平成 25 年 8 月 22 日 運輸安全委員会 ( 海事部会 ) 議決 委員長 後藤昇弘 委 員 横山鐵男 ( 部会長 ) 委 員 庄司邦昭 委 員 石川敏行 委 員 根本美奈 事故種類発生日時発生場所船舶事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名船籍港総トン数 IMO 番号船舶
... ている状態で本件ローラーの注油作業を行っていたものと考えら れるが、フィーダーコンベア通路で作業をする場合、グラブの動 きに合わせてフィーダーコンベア及びフィーダーコンベア通路が 船首尾方向に移動するので、その際、体勢を崩すことも考えら れ、フィーダーコンベア通路等の移動時には警報が作動すること ...
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添付資料 火災発生時の消防活動体制及び放射能漏水等の事故についての報告体制の点検結果について 新潟県中越沖地震により発生した東京電力 柏崎刈羽原子力発電所での火災及び放射能漏れを受け 経済産業省原子力安全 保安院から点検指示された 火災発生時の消防活動体制及び放射能漏水等の事故についての報告体制につ
... ２．放射能漏水等の事故についての報告体制の点検（添付２） 平日及び夜間休祭日に関わらず、事故時の報告が迅速かつ確実に実施できるという観点 から確認した結果、連絡体制が適切に構築されており、また、連絡資機材の点検及び教育・ ...
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船舶事故調査報告書 平成 26 年 9 月 4 日 運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決 委 員 横山鐵男 ( 部会長 ) 委 員 庄司邦昭 委 員 根本美奈 事故種類発生日時発生場所事故調査の経過事実情報船種船名 総トン数船舶番号 船舶所有者等 L B D 船質機関 出力 進水等乗組員等に関
... 民国釜山 プ ザ ン 港に向かっており、Ｂ船の喫水が、船首約３.０ｍ、船尾約 ３.３ｍ、Ｃ船の喫水が船首尾共に約２.３ｍであった。 Ｂ船は、Ｂ船引船列の運航会社が作成したえい ．． 航計画に基づき、１ １月２７日にＢ船単独でＣ船のえい ．． 航を開始したものの、浦賀水道航 路南口で強風のため、えい ．． ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 3.1 事故に至るまでの運行状況等の分析 2.1.1.1 及び 2.3.2 に記述したように、当該車両は、潤滑油入りのドラム缶 51 本、 10,200kg を積載した状態で、東名高速道路の吉田ＩＣから大井川橋上の事故地点に向 けて約２km ...
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消費者安全法の重大事故等に係る公表について（保育サービス（園庭の遊具）での事故等）
... 管理番号 事故発生日 通知受理日 製品名等 被害状況等 事故内容 事故発生 都道府県 備考 G1170411-03 平成29年4月10日 平成29年4月11日 電気ヒーター 火災 当該電気ヒーターを焼損する火災が発生。発火源も 含め、現在、原因を調査中。 和歌山県 G1170411-04 ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 要 旨 ＜概要＞ 平成２６年８月７日５時２９分頃、当該運転者は、過酸化水素水入りポリタンク （４００個、１個あたり２０ℓ）を積載した大型トラックで大分県臼杵市の国道１０ 号線を走行中、荷台左後方から積荷が落下する音に気づき、後写鏡を見たところ、荷崩 れを起こしポリタンクが落下しているのを確認した。当該地点は右カーブで急激に減速 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... 12 このため、ＰＬＣは、かごが戸開許可範囲内に留まった状態が２０秒経過したと ころで、2.4.1（２）に示したとおり、起動ロックを検出し、非常停止処理を実行 し、インバーターへ停止指令を出そうとしたが、ＰＬＣのインバーターに停止指令 を出すプログラムのタイマー設定値に誤りがあったことから、インバーターへの停 ...
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. ライターによる事故について () 年度別の事故発生件数について NITE 製品安全センターに通知された製品事故情報のうち 平成 年度から 0 年度に発生したライターによる事故は図 に示すとおり 件 ( ) 発生しています また 平成 年 月から平成 年 月までに 件発生しており 直近の カ月 (
... があったと考えられるもの」２６件のうち、２４件については、事業者による品質管理 の徹底や新聞社告などが行われ、製造工程の改善や製品回収などが実施されています。 この事例としては、「炎の高さが国際規格ＩＳＯ ９９９４－２００５「シガレット ライター安全基準」に定められている基準値（炎の高さ１２０ｍｍ以下）を超えており、 ...
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■宮崎市の教育・保育施設等における事故防止対策及び事故発生時の対応等に関する手引き（第1版）
... ■ 都道府県と市町村は連携し、以下の取組みを行うこと。 ○ 指導監査等の他、下記の「事故防止に係る通知等」について、各施設・事業者に周知 し、事故発生防止に関する取組みを推進する。 ○ ...
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~ 目次 ~ 全国の交通事故 2 都道府県別の交通事故 2 3 首都圏における交通事故発生状況 3 4 埼玉県内の交通事故 高齢者 自転車 交差点の死亡事故 4 交通事故の年別推移 人口 免許人口 自動車保有台数の年別推移 交通事故の年齢層別 状態別発生状況 6 市町村別の交通事故発生状況 7 交通
... シートベルト・チャイルドシートの着用状況 平成２７年中、四輪車運転・同乗中に亡くなった人は34人で、このうちシートベルトを着用していた 人は17人（50.0％）でした。 また、衝突部位や衝突の程度、損傷状況等を調査した結果、車両のシートベルトを着用していな ...
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重大医療事故発生時の初期対応 平日日勤帯 初期対応 < 救急蘇生 救命措置 > 他の医療スタッフを呼び患者の緊急処置を最優先する (CAC コール等 ) 事故発生 当事者 直ちに連絡 < 現場保全 > 事故に関連した医療機器や物品等をビニール袋などに入れて確実に保管する 医師 看護師リーダーあるいは
... ア 関係者の事情聴取及び現場検証等により、事故内容の詳細を調査し、事実関係や以後の経過な どを時系列的に整理し記録する。重大な医療事故が発生した場合は、現場が混乱するため、なる ...
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事故等発生時の報告の取扱いに係る標準例 事業所向け申請書 | 常陸太田市公式ホームページ
... 介護保険事業者における事故等発生時の報告の取扱いに係る標準例 第１ 目的 介護保険法に基づく運営基準において，介護保険事業者（以下「事業者」という。 ） は，介護サービスの提供により事故が発生した場合には，保険者である市町村及び家 ...
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（別紙）事故発生時の対応及び事故発生防止策について 介護保険事業所等における事故報告について | いわき市役所
... 事故発生時に備え、あらかじめ緊急時の連絡網を含む体制やマニュアルを整備し、職員間に 周知しておくこと。 なお、当該体制の整備等は、介護保険施設については厚生労働省が定める基準に明示されている ...
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平成29年2月8日に四街道市内保育施設で発生した誤嚥事故にかかる調査報告書 保育施設等重大事故検証部会 四街道市
... い 報告 救急出動 *** 件 略 概要書 述 い 報告書類 15 時 17 消防 本件 覚知 15 時 19 出動 15 時 22 女性職員 1 誘 背部叩打 中 現場 到着 15 時 23 傷病者 本児童 接触 意識 確認 背部叩打 喉頭展開 15 時 25 傷病者 本 児童 車内 容 人 吸 開始 15 時 29 現場 出 ...
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消費者安全法の重大事故等に係る公表について（教育サービス（小学校のプール）での重傷事故等）
... （２）地方公共団体等より５件（食品－１件、製品－４件） （３）消費者安全調査委員会（消費者庁）より２件（役務－２件） ２．重大事故等として通知された事案（26 件） （１）関係行政機関（23 件） ...
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目次 Ⅰ. はじめに 1 Ⅱ. 本件事故の概要 3 Ⅲ 外部調査委員会設置までの経過 5 Ⅳ. 事実経過 1. 入院までの経過 9 2. 入院当日 9 3. 入院翌日から事故発生の前日まで 事故発生の当日から死亡まで 13 本件事故の主な関係者 本件患者への抗菌薬の使用状況
... 25 ルギー薬剤の情報が患者プロファイルに登録されていたが、 「フリー入力」として文字で コメント入力していたため、処方時に警告が表示されず、患者への投与に至った事例が あったことから、再発防止策として基本情報を集約した「患者プロファイル」のアレル ...
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