購入者の氏名・生年月日
氏名本 籍 現住所 氏名本籍 現住所 氏名本 籍 現住所 氏名本籍 住民票 ( 例 ) XX XX 市長 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日備 考生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 現異住動所日備考この写しは 世帯全員の住民票の原本と相違な
... 指摘されている。市区町村の規模によっても異なるが、平成 28年にJ-LISが行ったアンケート調査によれば、戸籍証明 書の交付に係るシステム改修経費の平均は約 4,000万円とされ、そのコスト縮減が大きな課題である。 また、今後戸籍証明書の導入を検討する市区町村においては、本籍地と住所地が同一の方のみを交付の対象とす ...
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健保決裁欄 理事長常務理事事務長主担者 係員 受付年月日決定年月 海外用 医科 療養費 第二家族療養費 ( 被扶養者 ) 請求書 CNC グループ健康保険組合理事長殿 被保険者証の記号 番号 受診者 被保険者 被保険者資格喪失日平成年月日氏名 ( 喪失後の場合 ) 受診者の生年月日 昭和 平成 年
... 1008 急性又は慢性と明示されない気管支炎 Other disorders of breast and female genital organs Bronchitis, not specified as acute or chronic 1009 慢性閉塞性肺疾患 ⅩⅤ 妊娠、分娩及び産じょく Chronic obstructive pulmonary disease Pregnancy, childbirth and the ...
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の書き方サンプル < 一般 > 異業種への転 氏名 : 栃木元気 (00 歳 ) 生年月日 : 昭和 年 月 日現住所 : 栃木県宇都宮市 丁目 番地 号自宅電話 : 携帯電話 : コンサルティ
... ・忘年会、新年会、夏祭りの時期には手書きのチラシとサービス券を持って近隣オフィスを訪問し、 宴会予約を全部で 27 件取ることが出来ました。 → 交渉力を身につけることができました。 ・忙しいときでも笑顔を忘れずに、常にお客様の気持ちになって対応してきました。突然の雨で帰 りに困っているお客様には、置き傘を貸したことで、そのお客様が常連となったこともありまし た。→ ...
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様式 ( 裏面 ) 臨時福祉給付金申請書様式 様式第 号 ( 第 6 条関係 ) 4. 表面 2. の支給対象者に扶養者がいる場合平成 26 年 月 日時点で 表面 2. の支給対象者を扶養していた方 ( 扶養者 ) がいる場合 その扶養者の氏名 性別 生年月日 住所等をご記入ください また 扶養者
... 明治・大正・昭和・平成 20 年 2 月 1 日 有 ・ 無 ① 上記1．の申請者（以下【a】といいます。）が、平成26年1月1日か申請日に同一の世帯にいる者（以下【b】とい います。）を代表して代理申請・受給する場合に【b】の氏名等を下の欄にご記入し押印してください（この場合、 ...
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小児科 明石市立夜間休日応急診療所診療申込書 Original text 太枠内をお書きください 受診者 お 子 さ ん の お 名 前 フリガナ 氏名 生年月日 住所 平成 年 月 日 ( 歳 ケ月 ) ( ) 男 女 受付時間年月日時分 現在の体重 kg 保護者又は同伴者名受診者との続柄 電話
... difficulty のどの痛 いた み nodo no itami Sore throat 鼻水 はなみず hanamizu Runny nose 鼻 はな づまり hana zumari Stuffed nose 頭痛 ず つ う zutsu Headache めまい memai Dizziness 血圧 けつあつ ketsuatsu High blood pressure 胸 痛 きょうつう kyotsu Chest ...
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栄養スクリーニング資料 1-1 記入者氏名日髙理葉作成年月日平成 26 年 4 月 15 日 ( ふりがな ) 男障害程度区分 氏名 A 女 糖尿病 腎疾患生年月日 昭和 平成 61 年 月 日併存症 脂質異常症 高血圧主障害 知的障害 身体障害 その他 ( ) ダウン症候群
... 肥満度を判定した指標を入れる ** 検査値がわかる場合に記入 ○上記の全ての項目が低リスクに該当する場合には、「低リスク」と判断する。高リスクにひとつでも該当する項目があ れば「高リスク」と判断する。それ以外の場合は「中リスク」と判断する。 ○食事摂取量、栄養補給法については、その程度や個々人の状態等により、栄養状態のリスクは異なることが考えられる ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 任意接種における救済制度について ── 独立行政法人 医薬品医療器機総合機構法に基づく救済 ── 予防接種法に基づく定期接種以外の予防接種で生じた健康被害については民法でその賠償責任 を追求することは難しく、多大の労力と時間を費やさなければなりません。医薬品副作用被害救済 制度は、薬事法上の承認を受けた医薬品を適正に使用したにもかかわらず健康被害が生じた場合に ...
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主たる事務所の所在地等 ( 法人の所在地 ) 電話番号 FAX 番号含む 代表者の氏名 生年月日及び住所 ( 法人の代表者 ) 婚姻等による姓の変更を含む 定款 寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等 ( 当該指定に係る事業に関するものに限る ) 事業所 ( 施設 ) の平
... ③役員等名簿（変更した役員のみ記載・押 印） ④登記事項証明（履歴事項全部証明書）※ ※登記事項証明書に記 載のない役員は、登 記事項証明書は不要 法36条第３項各号（相 談支援に係る準用の場 合を含む。）に該当し ない旨を、法人代表者 は確認してください。 住所の変更のみの場合 は①、②のみ、姓の変 更のみの場合は①、 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 成人がウイルス感染を受けると、約30%の人が急性肝炎として発病します。その予後は一般に良好ですが、約2% は劇症肝炎となり、そのうち約70%は死亡します。 ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で3回の接種が ...
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別 資格取得日 資格喪失日など 有資格者か資格喪失者かについて回答します 資格喪失者の資格喪失後の受診などが疑われる場合 他の保険者や医療機関との重複給付調整のため マスター の保険証の記号番号 氏名 生年月日 性別 資格取得日 資格喪失日などについて 他の保険者等に照会し確認します 算定基礎届 月
... 健康保険組合が保有する個人情報の利用目的の公表について 工機ホールディングス健康保険組合（以下「当組合」という。）におきましては、被保険者やその 家族（以下「加入者」という。）から頂いた各種届出や申請書などに記載されている個人情報、医療 機関等に受診された際に、医療機関等から当組合に請求される「診療報酬明細書（以下「レセプト」 という。 ） ...
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要です 2 CBC スマホの申込をする者は 本人確認 ( 携帯音声通信事業者による契約者等の本人確認等及び携帯音声通信役務の不正な利用防止に関する法律 ( 平成 17 年 31 号 ) 第 9 条の規定に基づくものであって 氏名 住所 生年月日等の契約者を特定する情報の確認を行うことをいいます 以下
... 3 当社は、第 1 項の規定にかかわらず、当該契約者に対し、同項の措置に替えて、期限を 定めて当該事由を解消すべき旨を求めることができます。ただし、この措置は、当社が第 1 項の措置を取ることを妨げるものではないものとします。 4 当社から CBC スマホの利用に関し説明を求められたときは、契約者は、当社に対し、当 ...
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日本冠疾患学会雑誌 査読者氏名
... 日本冠疾患学会雑誌 査読者氏名 2017 年 10 月 1 日より 2018 年 9 月 30 日までの間、下記の方々に原稿査読の労を賜りました。 ここに記して厚く御礼申し上げます。 「日本冠疾患学会雑誌」編集委員会 ...
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資料2 「お試し」のつもりが「定期購入」に！？ インターネット消費者取引連絡会｜消費者庁
... 施すること等を消費者庁に要望します。 図１．通信販売での健康食品等の「定期購入」に関する相談件数の推移 1 PIO-NET（パイオネット：全国消費生活情報ネットワークシステム）とは、国民生活センターと全国の消費生 活センター等をオンラインネットワークで結び、 消費生活に関する相談情報を蓄積しているデータベースのこと。 本資料は 2011 ...
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公共交通機関申請画面について公共交通機関申請画面は 以下の構成となっています 1 通所施設情報部 2 申請者情報入力部 1 通所施設情報部通所施設の情報が表示されます 通所者が利用するサービス ( 通所種別 ) を入力します 2 申請者情報入力部通所者の情報 ( 氏名 生年月日 住所 ( 居住地 )
... ≪ 送迎介助者の種別について ≫ 通所する際に送迎を行う介助者について、以下の中から選択してください。 項番 種別の名称 種別の説明 1 家族・ガイドボランティア・ボランティア 家族、ボランティアの方が付添って施設へ通所する場合 ガイドボランティアの方が付添って施設へ通所する場合 2 ガイドヘルパー・施設職員 ...
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横須賀市医師会事務局小田切行 FAX 中学生に対するピロリ菌検診と除菌治療に関する調査研究 申込書 申込み生徒 フリガナ氏名 E 生年月日年月日 中学校 2 年組 保護者氏名 住所 連絡先 TEL この調査研究に参加を希望しますので 同意書を送付ください 申込書を FAX
... 3 ２ 検査方法 １次スクリーニング検査：ご本人、保護者の方から事前に申し込みのあった（先着順）中 学２年生に、横須賀市内の「１次検査協力医療機関」で「同意･承諾書」をご提出後、採尿さ せていただきます。１次検査協力医療機関でお預かりさせていただいた尿の検体を検査機関が ...
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2 調査の実施 回収ア調査の実施方法受託者はセキュリティを確保し ストレスチェックの結果は実施者以外閲覧不可にして インターネットを活用して実施することとする 機構は 受託者に対し職員番号 氏名 所属部署 性別 生年月日 個人メールアドレス等のストレスチェックの実施に必要な情報を提供する 受託者はこ
... 厚生労働省令に定める検査の実施者（医師または保健師のほか、厚生労働大臣が定める一定 の研修を修了した看護師または精神保健福祉士）が実施すること。 ④ 主要な業務の一部又は全部を第三者に委託することなく遂行できること。ただし、受託者 は、事前に機構に対し業務の一部について委託の事実が明らかになる契約書等の写しを提出 ...
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( 様式 1) A4 版両面 受付印 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 個人 個人事業者 ) 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を記入してください 所有者 申請代理人 連絡先 住所 1 フリガナ 氏 名 実印 電話 生年月日 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 住所 2 フリガナ氏名
... ５ 申請から市が撤去に着手するまでの間は、 所有者の責任において被災家屋等を適切に管理する こと。 また、 その期間内に第三者への損害が生じた場合は、 所有者が責任をもって対応すること。 ６ 被災家屋等の所有権者等（借地人、借家人、抵当権者及び根抵当権者等を含む。 ）から札幌市 ...
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食品関連事業者及び届出食品に関する基本情報 / 作用機序 食品関連事業者に関する基本情報 届出者の氏名 ( 法人にあっては名称 ) サントリーウエルネス株式会社 届出者の代表者氏名 届出者の住所 ( 法人にあっては主たる事務所所在地 ) 製造者の氏名 ( 製造所又は加工所の名称 ) 及び所在地 複数
... 移動時にひざ関節の悩みがある健常成人 販売開始予定日 2017年 04月 01日 当該製品における1日摂取目安量当たりの脂質は0.07g （飽和脂肪酸：0.06g、コレステロール：検出せず（※ 1））、ナトリウムは0～14mg、食塩相当量は0～0.04gであ り、 「日本人の食事摂取基準」の成人男女の摂取目標量 ...
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フェニックスカッフ 2017 年ぬかびら源泉郷ユース GS/SL レース 男子 - SAJ 氏名の印刷指定 エントリー 受付 NSAJNO 氏名県連 SAJ SLSAJ GS 所属生年月日フリガナローマ字 服部誠也 北海道 紋別スキー少年団 4072
... 23 03018815 幸田 康義 北海道 167.07 小樽銭函小学校 40501 ﾕｷﾀ ﾔｽﾖｼ YUKITA Yasuyoshi K1 現金 24 03020296 筒井 真 北海道 札幌日新小学校 50727 ﾂﾂｲ ﾏｺﾄ TSUTSUI Makoto K1 現金 25 03020297 樋口 侑我 北海道 小樽桂岡小学校 51112 ﾋｸﾞﾁ ﾕｳｶﾞ HIGUCHI Yuuga K1 現金 26 03018909 玉置 ...
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受験者登録票 様式 4( 大学推薦 ) 大阪市教育委員会 (1) 氏名 (2) 生年月日 ふりがな 昭和 平成 年 月 日 氏名 (3) 出願先 (4) 出願の根拠となる取得 ( 見込 ) の普通免許状校種教科 ( 例 : 理科 ) 免許状 1 記入例 小学校 中学校 中学校 理科 取得済 取得見込
... (10)特別支援学級教諭普通免許状の所有による加点申請 加点申請します。 ※申請する場合のみ○を記入。 ※（３）出願先の校種教科等において小学校及び中学校（特別支援学級）を選択した方のみ申請が可能 (11)連絡先電話番号 (12)連絡先メールアドレス ...
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