調査及び発生原因の究明
本報告書の調査は 消費者安全法第 23 条第 1 項に基づき 消費者安全調査委 員会により 生命身体に係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るため事故 の発生原因や被害の原因を究明することを目的に 消費者安全の確保の見地か ら調査したものである なお 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 事故の
... 2.2 調査体制 調査委員会は、本件事故が、幼稚園のプール活動中に発生したことに鑑み、 当該幼稚園の教育環境を始めとする事故発生に係る背景・要因等の分析、医 学的見地からの幼児の安全対策、教育実施上の安全管理など複合的な観点か ...
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17 仔牛の脱毛治療に起因したビタミン A 過剰投与事例 西部家畜保健衛生所 池本千恵美倉吉家畜保健衛生所水野恵 1 はじめに平成 26 年秋 管内の一酪農場で仔牛の脱毛症が発生し 27 年冬までの約 4ヶ月継続した 原因究明のための調査を進めていく中で 脱毛治療のためにビタミンAD3E 剤が頻回か
... １７ 仔牛の脱毛治療に起因したビタミンＡ過剰投与事例 西部家畜保健衛生所 ○池本千恵美 倉吉家畜保健衛生所 水野恵 １ はじめに 平成２６年秋、管内の一酪農場で仔牛の脱毛症が発生し、２７年冬までの約４ヶ月継続 ...
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運輸安全委員会のミッション 私たちは 適確な事故調査により事故及びその被害の原因究明を徹底して行い 勧告や意見の発出 事実情報の提供などの情報発信を通じて必要な施策又は措置の実施を求めることにより 運輸の安全に対する社会の認識を深めつつ事故の防止及び被害の軽減に寄与し 運輸の安全性を向上させ 人々の
... いて、海難の調査は、懲戒から分離した再発防止のための「原因究明型」とすべきであると の国際的なルールが条約化されたことを受け（2010年1月発効） 、航空・鉄道事故調査委員会 と海難審判庁の組織が再編され、国家行政組織法第3条に基づく組織として、国土交通省の 外局「運輸安全委員会」 （JTSB: ...
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本報告書の調査は 消費者安全法第 23 条第 1 項に基づき 消費者安全調査 委員会により 生命身体に係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るため事 故の発生原因や被害の原因を究明することを目的に 消費者安全の確保の見地 から調査したものである なお 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 事故の
... 条 調査委員会は、生命身体事故等が発生した場合において、生命身体被害の発生又は 拡大の防止（生命身体事故等による被害の拡大又は当該生命身体事故等と同種若しくは類 似の生命身体事故等の発生の防止をいう。以下同じ。）を図るため当該生命身体事故等に係 ...
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医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ○ 調査の目的：原因究明及び再発防止を図り、これにより医療の安全と医療の質の向上を図る。 ○ 調査の流れ：医療機関は、診療行為に関連した死亡事例（行った医療又は管理に起因して患者が死亡した事例であり、行った医療又は管理に起因すると疑われ ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安 全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止 及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問う ために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長中橋和博
... 第２作業現場では検電接地の担当者であったため、材料・工具の搬入後、 本件見張員を先頭に、工事指揮者と３人で下り線の線路に沿って線路の外 側を歩き、検電接地を行う場所まで移動した。工事指揮者の指示で、一旦、 構６号柱の約１.０～１.５ｍ神戸駅方で検電接地を行ったが、接地の位置 ...
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Ⅰ. システム障害の発生原因分析 1. システム障害の概要と原因分析 今般のシステム障害に係る事実 発生原因の分析につきましては 平成 23 年 5 月 20 日付に公表しております システム障害特別調査委員会 による 調査報告書 に記載のとおりであります 以下 調査報告書 から抜粋し 概要を記載い
... Ｂ．未然防止に至らなかったシステムリスク管理態勢上の不備 ① 稼働中システムの定例リスク評価 システムリスクの自己点検（以下「システムリスク CSA」という。 ）の管理項 目にはシステムリミット値の確認を行うことも含まれており、定期的に点検 されておりましたが、点検表の点検項目に本障害に関連した夜間バッチでの ...
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10-2: 万一緊急事態が発生した場合には 経営トップ自らの指揮の下 速やかに事実調査 原因究明を行い 企業としての責任ある適切な対応方針 施策を打ち出す 10-3: 社会に対して経営トップ自ら 事実関係 対応方針 再発防止策などについて明確な説明を迅速に行う 2010 年米国で発生した T 自動車
... したが，同テロ以降，JI による大規模テロは確認されていないが、 「イラク・レバントのイ スラム国」 （ISIL）に忠誠を表明しテロ強化の動きもある動きもある。 (ｶ) 「新人民軍」 （NPA） フィリピンを拠点とする反政府武装組織「新人民軍」 （NPA）は，1969 年に設立された， 「フィリピン共産党」の軍事部門である。NPA は，政府との和平に応じることなく，治安 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... (4) 本件車掌から見て、本件目撃者が新聞を振っていたと考えられる位置が、 2.3.1.1 に記述したとおり、点字ブロックに近い場所に５～１０ｍ間隔で建 てられていた上家柱に重なっていた可能性があると考えられること。 なお、2.6.4 に記載したとおり、本件車掌の裸眼視力は左眼０.６、右眼０.７ であり、左眼は同社が定めた基準より０.１低かったが、本件車掌の口述では、 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員
... 本事故においては、左後方の見張りが適切でなかったため、同機が樹木と接触した ものと推定されるが、現場の状況に応じた適切な見張りができるよう、訓練を重ねて いく必要がある。 一方、2.11.2に記述したとおり、降下位置に移動し、降下隊員が降下を開始した直 後のホイスト・カメラの対地高度は約６０ｍであったが、その後逐次対地高度が下 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... ① 機長、整備士、運航管理者等の安全講習会等の参加を義務化するととも に、自家用機の機長による出発前確認を徹底し、管理事務所への報告を義 務化する。また、国が主催する整備士等を対象とした講習会に同飛行場の 整備士が参加し、その整備士により点検・整備を行うことを義務化する。 ② 事故等の緊急時における責任体制を強化するため、各自家用機に緊急時 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... エンジンが展開したままの状態では飛行性能が悪化することから、エンジンが始動 しなかった場合には格納することが望ましい。しかし、2.12.3に記述した飛行規程 （4-10-2-2 ）によれば、エンジン格納は後方監視用ミラーによる確認や操作にやや 時間を要するため、着陸場所の選定が遅れることとなる。3.4.3に記述したとおり、 ...
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運輸安全委員会のミッション 私たちは 適確な事故調査により事故及びその被害の原因究明を徹底して行い 勧告や意見の発出 事実情報の提供などの情報発信を通じて必要な施策又は措置の実施を求めることにより 運輸の安全に対する社会の認識を深めつつ事故の防止及び被害の軽減に寄与し 運輸の安全性を向上させ 人々の
... 平成 24 年に海外事故調査当局が調査を開始した航空事故で、我が国が登録国、設計・製造 国、運航者国その他の関係国であった 3 件については、当委員会の航空事故調査官を AR とし て指名しました。 平成 23 年 12 月に個人所有の小型機が米国の空港に着陸した際に、機体を損傷した事故で ...
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新日鐵住金株式会社名古屋製鐵所 コークス火災事故調査報告書 1. 序 1 2. 火災事故の概要 4 3. 事故発生工程 ( コークス製造工程 ) の概要 8 4. 事故の発生状況 火災事故発生原因の調査 再発防止対策 全社としての取り組み体制 おわりに
... 試験は以下の手順に従って行った。石炭試料には乾燥原料炭と DAPS 炭を用いた。ここ で、乾燥原料炭とは、後述する試験準備過程で石炭の付着水分が除かれた湿炭のことで ある。まず、粒度 0.25 mm 以下に調整した石炭試料を 1 g 準備し、試料セルに充填する。 試料セル内には熱電対が挿入されており、石炭試料の温度を測定できる構造になってい ...
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鳥取県八頭郡河原町における梨葉黄化症の発生原因とその対策に関する研究 （第１報) : 黄化症の発生状況と土壌の銅集積量の調査
... 鳥取 県八頭郡河原町 における梨葉黄化症 の発生原因 とその対策 に関す る研究 (第 1報 ) 35 I.緒 ここ数年来、鳥取県八頭郡河原町で は二 、二の梨園 ( 二十世紀 )で 、 5∼ 6月 の新精伸長期の葉 が黄化症状 を 呈す現象 が認 め られてい る。 この黄化 はいず れも樹園地 造成後 30∼ 40年 を経 た古 い果樹園で発生 してお り、土[r] ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... １ 鉄道事故調査の経過 １.１ 鉄道事故の概要 東京急行電鉄株式会社の渋谷駅発元町・中華街駅行き８両編成の０１運行２３１ 列車は、平成２６年２月１５日（土）、線路内が積雪していた武蔵小杉駅～元住吉駅 間を走行中、運輸司令から、元住吉駅で停車位置の修正のため後退運転の準備中で ...
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光化学スモッグの発生原因解明に関する研究 : 伊勢湾海面および上空大気汚染調査
... さらに，気象データに基づいて一二の考察ぞ行ない， 進んで光化学スモッグの伊勢湾内発生条件にふれたが， その妥当性については今後の調査研究にまたなければな らない。 終りにのぞみ，情報の連絡，資料の収集などに関し， 県環境部大気課，県公害調査センタ一大気部，中部電力 闘火力部その他にと配慮を煩わし，また調査の実施に際 し，中日新聞社航空部，日本気象協会東海本部および愛 工[r] ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... したとおり、６４番鉄塔の方向に太陽があり前方を直視できないくらい眩しいことか まぶ ら、約４０°左の衝突した送電線の方向に向かった可能性が考えられる。 同機が申請書にあるとおりの経路を飛行していたならば、送電線との衝突は避けら れたものと推定される。また、障害物に囲まれた前進基地から送電線を越える方向へ ...
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本報告書の調査は 消費者安全調査委員会が消費者安全法第 23 条第 1 項の規 定に基づき 消費者安全の確保の見地にたって 事故の発生原因や被害の原因を 究明するものである 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 生命身体に 係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るためのものであって 事故の責任
... ３．１ 木材の基本的な性質 木材の基本的な性質として、一般的に以下のことがいわれている。 （１）水分による木材の寸法変化 木材は、周囲の温湿度の変化に応じて、空気中 に含まれる水分を取り込み（以下「吸湿」とい う。 ） 、空気中に水分を放出する（以下「放湿」と いう。 ）性質を持つ。顕微鏡で見ると、木材は中 ...
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調査 1-1 あかつき金星周回軌道投入失敗の 原因究明結果を受けた今後の改善事項 宇宙航空研究開発機構 宇宙科学研究所 2012 年 1 月 31 日
... 12 今回の不具合の背後要因の抽出と改善事項の指摘から，衛星・探査機の推進系開発 において，より本質的なこととして今後取り組むべき方向性を以下にまとめる． 1. 推進系システムおよびバルブなどの部品に関する基礎的データや知見が蓄積され ているところであるが，これらのデータについて，ミッションごとの負荷の程度や内 ...
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