Top PDF 誓約書（参考様式4-5）

参考様式94 誓約書

... 住　所以下の規定に抵触しないことを誓約します。また、本誓約書の内容について警察等の関係機関へ照会することを承諾します。（１）介護保険法（平成９年法律第１２３号）第７９条第２項各号 ...

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4. 管理者の氏名及び住所 ( 提出方法 : 郵送 ) 経歴書 ( 参考様式 2) 誓約書 ( 参考様式 9-3) 組織体制図他の業務と兼務する場合のみ下記の変更の場合は変更届出書 ( 様式第 3 号 ) と指定に係る記載事項 ( 付表 1) のみの提出で結構です婚姻等による氏名変更引越

... ※１役員の氏名・住所及び構成に変更がなく、既存の役員が代表者に就任する場合は役員名簿の添付は不要です。 ※２役員の住所等の変更があった場合、役員構成に変更が無くとも届出が必要となります。この場合、誓約書の添付は不要です。また、役員数が減少する時も届出が必要になります。その際、他の役員について氏名・住所・役員構成に変更がない場合、誓約書の添付は不要です。 ...

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参考様式8該当しない旨の誓約書総合事業の指定申請について｜浦安市公式サイト

... 　所在地申請者　法人名印職・氏名申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。記 ...

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参考様式5 介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書居宅介護支援事業所指定申請書

... （参考様式５）＜居宅介護支援事業者用＞介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書年月日恵那市長　様 ...

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１０（別表）参考様式１２－誓約書及び役員名簿介護予防・日常生活支援総合事業美咲町ホームページ

... 　申請者が介護保険法第１１５条の４５の５第２項に規定に該当しない者であることを誓約します。記【介護保険法第１１５条の４５の５第２項】市長村長は、前項の申請があった場合において、申請者が、厚生労働省令で定める基準に従って適正に第１号事業を行うことができないと認められるときは、指定事業者の指定をしてはならない。 ...

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誓約書及び役員名簿（参考様式9－2：予防含む）地域密着型サービス事業所向け申請書 | 常陸太田市公式ホームページ

... 六　申請者 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。 ) が，第七十八条の十 ( 第二号から第五号までを除く。 ) の規定により指定 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。 ) を取り消さ[r] ...

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参考様式91 誓約書（定期巡回、夜間対応型、地域密着型通所介護、介護老人福祉施設、看護小規模多機能）

... 六の二申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を取り消され、その取消しの[r] ...

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介護参考様式一覧 No 様式名様式番号 1 申請書類補正 ( 追加書類提出 ) 申告書介護参考様式 1 号 2 入国後講習実施予定表介護参考様式 2 号 3 入国前講習実施 ( 予定 ) 表介護参考様式 3 号 4 日本語科目の講師の誓約書 ( 入国後講習 ) 日本語科目の講師の誓約書 (

... 介護参考様式第 11 号（告示第５条第２号関係）（日本工業規格Ａ列４）介護職種の優良要件適合申告書（監理団体）介護職種について外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律施行規則に規定する特定の職種及び作業に特有の事情に鑑みて事業所管大臣が定める基準等第５条第２号に定める基準を満たすことについて申告します。 ...

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参考様式9 1（誓約書）（介護療養型医療施設）長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式

... 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（但し、申請者が法人である場合は、その役員等が下記の第三号から第八号までに該当しないこと又は申請者が法人でない病院等である場合は、その管理者が下記の第三号から第八号までに該当しないことを誓約します。）記（介護保険法第１０７条第３項） ...

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参考様式92 誓約書（認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム）長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類

... 六の二申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を取り消され、その取消しの[r] ...

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12 技能実習生の履歴書参考様式第 1-3 号 (A B C D E F) 13 外国の所属機関による証明書 ( 技能実習 ) 参考様式第 1-28 号技能実習生が本国を出国する時点で所属している勤務先がある場合 14 技能実習計画の認定に関する取次送出機関の誓約書参考様式第 1-10 号 1

... ◆ 複数の技能実習計画について同時に申請する場合は、技能実習計画ごとに本表を添付の上、以下のとおり提出してください。・本表の書類番号１「申請する技能実習計画の対象となる技能実習生の名簿」筆頭の技能実習生に係る技能実習計画には、書類の番号１から61の提出を要する全ての書類について、書類の番号順に並べてください。 ...

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参考様式32 介護保険法第79条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書・役員名簿

... ＜参考様式３-２＞介護保険法第 79 条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成年月日浦添市長　殿 ...

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参考様式9 1（誓約書）（居宅介護支援）長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式

... （参考様式９－１－③（居宅介護支援事業所用））介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書年月日長崎市長　様 ...

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参考様式7 誓約書（居宅サービス）つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... 申請者が介護保険法第７０条第２項各号に該当しないことを誓約します（但し，病院等により行われる居宅療養管理指導又は病院若しくは診療所により行われる訪問看護，訪問リハビリテーション，通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護に係る指定の申請にあっては，第六号の二，第六号の三，第十号の二及び第十二号を除く。）。 ...

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参考様式8 誓約書（介護予防）つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... （参考様式８）介護保険法第１１５条の２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書年月日つくば市長殿 ...

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参考様式9 1（誓約書）（介護老人保健施設）長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式

... 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（但し、申請者が法人である場合は、その役員等が下記の第四号から第九号までに該当しないこと又は申請者が法人でない場合は、その事業所を管理する者が下記の第四号から第九号までに該当しないことを誓約します。）記（介護保険法第９４条第３項） ...

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参考様式9 1（誓約書）(居宅サービス）長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式

... 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（但し、申請者が法人である場合は、その役員等が下記の第四号から第六号まで又は第七号から第九号までに該当しないこと又は申請者が法人でない病院等である場合は、その管理者が下記の第四号から第六号まで又は第七号から第九号までに該当しないことを誓約します。） ...

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参考様式9 誓約書（居宅介護支援）つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式

... （参考様式９）介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書年月日つくば市長殿 ...

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参考様式9 1（誓約書）（介護予防サービス）長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式

... 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（但し、申請者が法人である場合は、その役員等が下記の第四号から第六号まで又は第七号から第九号までに該当しないこと又は申請者が法人でない病院等である場合は、その管理者が下記の第四号から第六号まで又は第七号から第九号までに該当しないことを誓約します。） ...

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参考様式9 1（誓約書）（介護老人福祉施設）長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式

... 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（役員又は施設の長が下記の第七号に該当しないことを誓約します。）記（介護保険法第８６条第２項） ...

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誓約書（参考様式4-5）

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