（参考様式９－４）
誓 約 書
平成 年 月 日 富士宮市長 宛
所在地 申請者
名 称
代表者名 印
住 所
以下の規定に抵触しないことを誓約します。
また、本誓約書の内容について警察等の関係機関へ照会することを承諾します。 （１）介護保険法（平成９年法律第１２３号）第７９条第２項各号
（２）富士宮市暴力団排除条例（平成２４年富士宮市条例第２５号）第２条第３号、第９条及び 第１０条
役員等名簿 （ふりがな）
氏 名
（ふり
住 がな）所 押印 役職名・呼称 TEL FAX
備考 １ 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談 役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、 取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。） 及び事業所を管理する者について記入・押印してください。
