全文
（参考様式）
介護保険法第１１５条の４５の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 美 咲 町 長 様
所 在 地 法人名称
代表者職氏名 申請者が介護保険法第１１５条の４５の５第２項に規定に該当しない者であることを誓約します。
記
【介護保険法第１１５条の４５の５第２項】
市長村長は、前項の申請があった場合において、申請者が、厚生労働省令で定める基準に従って適正 に第１号事業を行うことができないと認められるときは、指定事業者の指定をしてはならない。
（ふりがな） 氏 名
住 所 役職名・呼称 TEL FAX
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