記載年月日
( 別紙様式 1) 退院証明書 保険医療機関名称住所電話番号主治医氏名 患者氏名 性別 ( 男 女 ) 患者住所電話番号生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 ( 歳 ) 1. 当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日 入院年月日 平成 年 月 日 退院年月日 平成 年 月 日 2.
... ● （ ）、 （ ）、 （ ） （ ）、 （ ）、 （ ）、 （ ） （ ）内は職種を記入 ご本人サイン： ご家族サイン： 説明者サイン： 注： 本計画書に記載されている情報は、適切な医療・介護サービスを提供するためにのみ使用いたします。 ...
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(5)1 部の決定サービスの支給量のみを変更する場合 異動区分を 2: 変更 で変更する支給決定情報のみを作成する 交換情報識別番号 異動年月日 異動区分 決定支給期間 ( 開始年月日 ) E121( 支給決定情報 01) : 変更 決定支給期間 ( 開始年月日
... ※１：出力対象項目 ◎：出力対象項目、○：請求内容により出力対象となる項目 △：事業所の設定状況により出力対象となる項目、空白：出力対象外項目 ※２：介護給付費・訓練等給付費等請求書において、サービス種別ごとに特定障害者特別給付費を記載 する欄は存在しないが、インタフェース設定上は特定障害者特別給付費を算定した事業所のサービ ス種類ごとに金額を設定する。 ...
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れた直接還元法における運営純収益をいいます ( 注 3) 取得予定年月日 は 各取得予定資産に係る不動産信託受益権売買契約書に記載された取得予定年月日を記載しています 取得予定年月日については 不動産信託受益権売買契約書に従い変更になる場合があります 以下同じです ( 注 4) 詳細については本日公
... （8）「ML 会社」について 「ML 会社」は、各取得予定資産について本日現在において有効なマスターリース契約（以下「ML 契約」といいます。）を締結している会社又は締結する予定の会社を記載しています。 なお、「ML 契約」とは、賃貸人とテナントとの間に別の賃借人（マスターレッシー（「ML 会社」 ということがあります。））を介在させ、投資不動産を賃貸する契約形態をいいます。「賃料固定 ...
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計画の新規策定 / 改訂一覧 版数策定 / 改訂年月日計画の新規策定 / 改訂内容作成部署 1 版策定 : 平成 30 年 3 月 29 日新規策定 ( 平成 30 年 4 月 1 日施行 ) IT 推進係 改訂 : 平成年月日 改訂 : 平成年月日 改訂 : 平成年月日 改訂 : 平成年月日 改訂
... 官民データ活用の推進に当たっては、庁内保有データの洗出し及び業務シス テム間でのデータ流通状況の確認等、データの現状把握が必要となる。現状把 握においては、外部と連携しデータの二次利用を促進するため、外部システム とのインターオペラビリティを意識した分析を原則とする。そのため、既に一 定程度普及している標準仕様を活用することとして、基幹系業務システムの分 析に当たっては地域情報プラットフォーム標準仕様を利用する。未準拠の業務 ...
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秘 北九州出会いサポートセンター入会申込書 相手についての希望 (A) 年齢 歳から 歳まで 氏名 センター記入欄 会員番号入会年月日年月日 以下の大枠内を記入 ( 記載事項について センターの目的以外に使用することはありません ) 現在所 電話番号 携帯電話 婚姻歴 ふりがな - 無 有 離婚 (
... 3．入会にあたっては、別紙パンフレットに記載の「登録に必要な書類」を そろえてから、ご本人が入会の予約をしてください。 ※必要な書類等がそろわない場合は入会できません。また、ご家族からの代理申込みも出来ません。 4．入会申込書に記載いただいた氏名・住所・電話番号・メールアドレス・勤務先を 除く情報については、全国のセンターで閲覧されること（登録情報の掲載）を 承諾したものとみなします。 ...
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居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する
... ● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に 関する事項 ■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名 称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載するこ と。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が 設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービス ...
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平成年月日判決言渡 同日原本領収 裁判所書記官
... 指定役務 車両による輸送等 登録商標 ＵＣＣ（ロゴ） イ 被告の商標権侵害行為 被告は，インターネット上のウェブサイト（ＵＲＬ：ｈｔｔｐ：／／ｗ ｗｗ．ｕｃｃ－ｂｉｋｅ．ｃｏｍ／）等において，「ユー・シー・シー」 （別紙被告標章目録記載１，以下「被告標章１」という。），「ＵＣＣ」 （別紙被告標章目録記載２，以下「被告標章２」という。），又は，「Ｕ ...
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工事起工概要書部長次長課長課長補佐課員課員審査員設計者 執行年度 令和 元年度 工事番号工事名 工事場所又は履行場所 R 元単 市道 A0211 号線道路舗装工事石岡市三村 第 A-001 号起工設計書 施工方法 工期又は履行期間 請負原契約年月日年月日 令和年月日から令和年月日
... （２）本工事は、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（平成１２年法律第 104 号。 以下「建設リサイクル法」という。）に基づき、分別解体等及び再資源化の実施につい て適正な措置を講ずることとする。 （３）受注者は、分別解体・再資源化等が完了したときは、建設リサイクル法第 18 条に基づ き，以下の事項を書面に記載し、様式１（平成 14 年 5 月 29 日付け事務連絡「公共建 ...
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作成年月日年月日居宅サービス計画書 (1) 第 1 表認定の始期 ( 初回であれば申請日 ) 初回 紹介 継続認定済 申請中 * システム上 被保険者利用者名殿生年月日年月日住所証の 認定年月日 が印居宅サービス計画作成者氏名字される場合は 修正の 1. 必要事項を全て記載し 記載する日付等の整合性
... ・意見が異なる家族がいる場合は、各々の意見を記載する ３．被保険者証より転記する（指示の無い場合は「なし」と記載する） ４．①課題分析により抽出された課題に対応させる ・利用者が最終的に到達すべき方向性や状況が示され、改善可能な課題・解決の方法を具体的に記載する ②各種サービス担当者がどのようなチームケアを行うのか、総合的な視点で目指すべき方向性を記載する ...
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1 法人の概要 (1) 法人名 (2) 代表者職 氏名 (3) 主たる事務所の所在地 連絡先 住所 - 電話 - - FAX - - (4) 法人の事業内容 (5) 法人設立登記年月日 年月日 (6) 職員 ( 従業員 ) の状況 法人全体の職員 ( 従業員 ) 数について記載してください 総人数
... （十分な保育従事者数を確保する等、自園で対応可能な場合には不要） □連携施設で調理した給食の搬入（自園で調理する場合は不要） □連携施設の嘱託医による支援（自園で嘱託医を配置する場合は不要） 【具体的内容を記載すること。 】 ...
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2020 年 10 月改訂 ( 第 12 版 ) 日本標準商品分類番号 : 医薬品インタビューフォーム 日本病院薬剤師会の IF 記載要領 2013 に準拠して作成 剤形 製剤の規制区分 規格 含量 一般名 製造販売承認年月日薬価基準収載 発売年月日 開発 製造販売 ( 輸入 ) 提携
... 「IF 記載要領 2013」においては，PDF ファイルによる電子媒体での提供を基本とし ている。 情報を利用する薬剤師は， 電子媒体から印刷して利用することが原則である。 電子媒体の IF については，PMDA ホームページに掲載場所が設定されている。 製薬企業は「医薬品インタビューフォーム作成の手引き」に従って作成・提供する が，IF の原点を踏まえ，医療現場に不足している情報や IF ...
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様式第二号 ( 第一条の二関係 ) 記入例 : 新規申請 添付書類 (1) ( 第一面 ) 宅地建物取引業経歴書 1. 事業の沿革 最初の免許組織変更 ( 更新免許申請する方で 商号変更 組織変更 合併等があった場合のみ記入してください ) 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 新
... ① 「契約形態」の欄は、賃貸借又は使用貸借の別を記入すること。 ② 「用途」の欄は、登記事項証明書、建物賃貸借契約書又は建物使用貸借契約書等 に記載された用途（事務所等）について記入すること。 （１）「契約相手」の欄は、申請者が賃貸借契約等を締結している契約の相手方を記入してください。 （２）所在地の記載は表紙及び第三面等と同一ですが、それが住居表示ならば土地表示を（ ）書き ...
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環境活動レポート 対象期間 : ~ 発行年月日 : 修正年月日 :
... ○廃プラスチック類、○紙くず、○木くず、○繊維くず、○ゴムくず、○金属くず、 ○ガラスくず、○がれき類、○燃え殻、○汚泥、○動植物性残渣、○鉱さい ○廃油、○廃酸、○廃アルカリ ③許可地域（許可内容は第４章に記載） ...
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登録番号第 号指定商品 役務第 25 類被服, 空手衣第 41 類空手の教授, 空手の興行の企画 運営又は開催登録商標別紙原告商標目録 1 記載のとおりイ本件商標権 2( 以下これに係る登録商標を 本件商標 2 という ) 出願年月日平成 16 年 10 月 15 日登録年月日平成
... 前記５(2)イ記載のとおり，第一回大会につき１３０万２０００円，第二回 大会につき１５６万８０００円の参加料収入があったところ，前記５記載の各 事情に加えて，本件商標４は相応の顧客誘引力を有すると考えられるものの， 本件商標４のみの実施料率であることその他一切の事情を考慮すれば，使用料 率は２％と認めるのが相当であるから，商標法３８条３項により，第一回大会 ...
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作成例 ( 製造業者用 ) ( 輸入業者用 ) ( 業務上取扱者用 ) 毒物劇物危害防止規定 事業所 制定 : 平成年月日 改定 : 平成年月日
... （荷送人の義務） 第３３条 １回につき１，０００ｋｇを超過して毒物劇物を車両又は鉄道によって運搬す る場合で、かつ当該運搬を他に委託するときは、その荷送人は運送人に対してあらかじ め、次の各号に掲げる事項を記載した書面を交付しなければならない。なお、次の各号 に掲げる事項が記載されているイエローカードを交付している場合は、それで代えるこ とができる。 ...
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伺年月日
... ・薬剤の支給だけを受けた場合、医師以外のものから手当てを受けた場合は、該当する項を読み替えて記入してください。 ・保険証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、番号欄へ記載してください。 ※「診療明細書」を必要しない場合で、別の書類を必要とする場合等 1. 海外で受診したときー「診療内容明細書」（日本語の翻訳文添付）「領収書（原本）」等＜国内で定めた基準で算定し、支給決定日 ...
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作成年月日
... ２ 知事に対する安否情報の報告 (1) 報告方法 市長は、収集、整理した安否情報を知事に対し報告する。報告は、安否情報省令 に規定する様式第３号の安否情報報告書に必要な事項を記載した書面（電子データ） を、 安否情報の整理を円滑に行う観点から、電子メールで送信することにより行う。 ただし、武力攻撃災害等により電気通信設備の機能に支障をきたした場合等電子 ...
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( あて先 ) 輪島市長 ( 自宅 勤務先 携帯 ) 提出年月日年月日 住所 (30 年 1 月 1 日 ) フリガナ 氏名 申告する所得および控除は平成 29 年 1 月 1 日から平成 29 年 12 月 31 日までの1 年間の分です 記載例 平成 30 年度分市民税 県民税申告書 輪島市二ツ
... ※ セルフメディケーション税制を受ける場合には、「医療費控除」欄の「区分」にチェック（☑）を入れてください。 ※ 医療費控除を受ける場合には、明細書の添付が必要です。 ※ 分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・県民税申告書（分離課税等用）」もあわせて提出してください。 ※ 裏面にも記載する欄がありますから注意してください。 ...
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2009年月日
... 産褥期の母体搬送はﾘｽｸが高く多数のｽﾀｯﾌの呼び出しを要するが加算がとれない。 事務的の専門科がいないために種々の加算や手続きにも医師が加わらなければ話しが進まない（県の 事務職の異動が多く医事関係の専門職が少ない） MFICU 加算の 14 日制限をもう少し延長して欲しいと思います。前回も記載しましたが運用においては、医 師不足と NICU 不足の中での重症のみならず中等症症例（以前なら二次医療機関で取り扱う症例）の集 ...
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記録年月日年月日起床時刻 : 早朝体重 /kg 本日の目標 体調チェック 主観的体調チェックスケール 目覚め 疲労度 筋肉や関節の 痛み ( 部位 ) 食欲 排尿 排便 2
... 森部流『トレーニング＆ボディチェックシート』 剛速球獲得を約束する決め手は、必ずトレーニング記録を残すことです！ ピッチャーのための肉体改造・動き上達トレーニング日誌 記録年月日 年 月 日 起床時刻 : 早朝体重 ／ kg ...
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