記入日を必
B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で 3 回の接種が 必要です。副反応は、注射部位の疼痛、腫脹（はれ）、硬結（しこり）、発赤、そう痒感、熱感などがあります。過敏症 として、発熱、発疹、湿しん、そう痒、じんましん、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、関節炎、肩こり、背部痛、 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 成人がウイルス感染を受けると、約30%の人が急性肝炎として発病します。その予後は一般に良好ですが、約2% は劇症肝炎となり、そのうち約70%は死亡します。 ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で3回の接種が 必要です。副反応は、注射部位の疼痛、腫脹（はれ）、硬結（しこり）、発赤、そう痒感、熱感などがあります。その他、 ...
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論文のメインタイトルを記入してください
... Ⅰ、はじめに 本論文で高速道路の無料化によりもたらされる経済効果について論じるにあたり、その現状が どのようなものであるかを正確に認識しておく必要がある。戦後、日本の経済は朝鮮戦争による 特需景気や神武景気から始まる高度経済成長によって著しく発展してきた。３種の神器とも言わ れたテレビ・電気洗濯機・冷蔵庫は、高度経済成長期の後半になると自家用自動車・カラーテレ ...
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読みやすい字でハッキリと明記してください 入居申込書の記入例 太枠内を全てご記入ください 申込日抜け注意入居日は確定後記入ください 抜け注意 代表者情報抜け注意 チェック抜け注意 入居人数抜け注意 抜け注意 抜け注意 賃料 0 水道代検針等の記入抜け注意 火災保険料抜け注意 号室抜け 間違い注意 マ
... ①法令に基づく場合 ②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申 込者等本人の同意を得ることが困難であるとき ③国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令に定 める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、 申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼ す恐れがあるとき ...
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事務処理欄 ( 記入不要 ) 大学院生 受付日受付 応募者 ID 奨学生番号本部 関西支部 地方 公益財団法人朝鮮奨学会 2018 年度大学院奨学生願書 注意 記入の手引き を参照に 必ず本人が記入すること ( データ入力も可 ) 漢字継続新規 姓名 ハングル カタカナ読み通称名 性別 男 女 国籍
... Ⅱ．学会発表、論文投稿等の主要業績（３件まで） 注意： ●補記したい場合は、本紙を複写または本紙項目に準じて自作し提出すること。 ●学術誌が主たる業績発表の場でない分野の場合、論文に相当する業績について記入すること。 ①分類記号を明記すること。 ...
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ASAHI ネット 登録内容変更届 すべての太枠内に楷書でご記入ください 選択式項目は該当する記入例 にチェックしてください ご登録情報について すべての項目をご記入ください 法人名 : カブシキガイシャアサヒネット 株式会社朝日ネット お申し込み日年月日 得意先コー
... 1.預金の支払手続については、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。 なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。 ...
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農業振興地域整備計画変更申請書 農業振興地域整備計画変更申請書 ( 記入例 ) 平成 年 月 日 ( 宛先 ) 高野町長様 登記簿謄本の名義を記入して下さい 連絡先の ( その他 ) はすぐ連絡がとれる携帯電話等の番号を記入して下さい 別紙の代理人選定届の提出して下さい 連絡先の ( その他 ) は
... 提出期間は７月、１１月、３月の各末日で年３回です。なお、最終日が閉庁日の場合は、 次の開庁日の午後５時１５分までとなります。 代理人選任届による代理人は、行政書士に限ります。また、代理人選任届により書類等の 提出を代理人に委託された場合でも、必要な際には土地所有者等に直接問い合わせ等をす ることがあります。 ...
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(4) 給与所得者の( 特定増改築等 ) 住宅借入金等特別控除申告書 の記入について 下表および次頁の記入例を参照のうえ ご記入ください 項目 ESS/EXselfを利用できる方 ESS/EXselfを利用できない方 A 給与の支払元会社名をご記入ください B 給与の支払元会社の所在地をご記入くださ
... ※控除の再適用を受ける場合は、転勤等により対象の家屋に居住しなくなる日までに所轄税務署に対して、 所定の手続きを行う必要があります。詳しくは所轄税務署へお問い合わせください。 ただし、本人が単身赴任した後も対象となる家屋に生計を一にする親族が引き続き居住している場合に限り、 ...
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特定健康診査用入力票記入要領 2008年7月17日
... 電子化されたデータの提出が義務とされていない生活機能評価は本帳票では対応し ていません。 本仕様において電子化する「BMI値」は、特定健康診査の仕様に基づき数値をそのま ま提出します。一方で、生活機能チェックにおける「BMI」の項目では、栄養に関する判 定項目として「BMIが18.5未満」であるか否かを判定した結果を表示する必要がありま ...
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2. 申告書の書き方 ( 記入例 ) 表面 氏名 住所等必要事項をご記入ください 所得金額をご記入ください (4~5 ページ参照 ) 所得控除をご記入ください (6~7 ページ参照 ) 宗像市から送付する市県民税申告書には 同一世帯内の氏名等をあらかじめ印刷しています 別世帯の親族を扶養にとる場合は
... 平素より市県民税の申告、納税にご協力をいただきありがとうございます。この申告は、あなたの市県民税を計算するための課税資料 として、また、所得・課税証明などを発行するための大切な資料となりますので、この申告の手引きを参考に申告書を作成していただき ますようお願いいたします。 平成２８年１月１日現在、宗像市に住所があり、 A. 前年中所得のない方 ...
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入居申込書 の記入例 入居申込書には 次の例により正しく記入してください 入居希望団地を必ず記入してください 印鑑 ( 認め印可 ) を押してくだい A 欄 申込者を含め 実際に同居する人全ての方を記入してください B 欄 記入例の他 婚約者 等が該当します C 欄 記入例のように 県外の大学に通学
... なお、所得の種類が複数ある場合は、「備考」欄にその内訳を記入してください。 (3) その他「備考」欄には、次に掲げる内容を記入してください。 ア 昨年１月２日以降に事業所得者になった場合は、その事業の開始年月日 イ 昨年１月２日以降に給与所得者になった場合は、その会社等への就職年月日 ウ ...
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< ご記入にあたってのお願い > 1 記入方法 (1) アンケートは 必ずあて名の方がご記入ください ( 何らかの事情により ご本人が記入できない場合には ご本人の意思を反映してご家族の方などがご記入ください ) 氏名は記入しないでください (2) ご記入は ボールペンまたは濃い鉛筆でお願いします
... そして、これまでの検討の結果、市民の利便性、中心市街地の活性化、建設期間や建設 費用の圧縮などの観点から、新庁舎の建設場所を日石町3・4街区（文化会館アルフォー レ西隣）に議会の承認を得て決定しました。 つきましては、新庁舎の建設を進めるにあたって市民の皆さまのご意見をお聞きするた め、このたびアンケートを実施するものです。 ...
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Ⅰ. 名簿登録申請書 ( 更新 ) 及び成年後見 ( 監督 ) 活動報告書 ( 様式 3) の記入について 1. 名簿登録申請書 ( 更新申請書 ) 名簿登録を更新される方は 本欄に記入してください 電話番号は日中連絡とれる携帯等を記入 ぱあとなあ千葉名簿登録規程 ( 規程第 22 号 ) をよく確
... 「２」個別報告書大幅変更の狙い 2015 年 7 月より家裁報告書の提出書類について変更がありました。一方専門職団体・組織の指導監督 強化を従来から要請されているので、活動報告書の内容について大幅な改定が必要と考えました。 また「意思決定支援」の重要性から、「本人意志の確認」についても記載すべきと考えました。 それで従来の「活動報告書 1－1・1－2・1－3」に少し変更を加え、又新たに「個別報告１－３付表 ...
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様式 1 食物アレルギーを持つ児童の保護者との面談調査票 ( 保護者 保育園記入用 ) 面談実施日 : 平成年月日 面談出席者 : 保護者側 保育園側 児童の情報 ( 保護者記入欄 ) クラス : 組 児童氏名 : 性別 : 男子 女子 生年月日 : 平成 年 月 日 年齢 : 歳 住 所 : 保護
... 食物アレルギーへの対応・調査票等様式 高橋保育園長 １．趣旨 食物アレルギーと診断され食事制限が必要なお子さんが最近増加する傾向にありま す。高橋保育園では、一人ひとりのお子さんの心と体の健やかな発達を目指しつつ、 食物アレルギーに対しても集団給食中で可能な範囲での取り組みを進めています。代 替食・除去食については、ご家庭が主で保育園はそれに協力した立場で取り組んでい ...
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正しい記入の仕方 ボールペンで枠内にはっきりと記入してください 番号 実施機関番号 番号 金額 窓口負担額 実施機関番号 4 9 円 左詰めで記入してください 右詰めで記入してください 日付 健診年月日 有効期限 日付 生年月日 健診年月日 4 年 月 日 生年月日昭和 年 4 月 日 西暦で記入し
... ※「特定健診データ入出力代行サービス 入力原票記入について留意事項」（別紙）もご覧ください。 ※入力原票（および質問票）の取り扱い 入力原票（および質問票）は、実施機関にて必要部数をコピーしてお使いください。 ※原本（白紙）が必要となった場合は、旭川市医師会事務局へお問い合わせください。 ...
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記入の手引き この手引きでは 申込書 の記入要領 記入例をご案内しています でお申し込みの場合 でお申し込みの場合 ページ をご提出ください ページ をご提出ください H8 1 A
... 死亡した場合に預金 を お 支 払 い す る 受取人（BENEFICIARY） を預金口座開設時に あらかじめ指定する ことが一般的です。 指 定 す る 場 合 は 受取人の名前（ローマ 字）、続柄および生年 月日をご 記 入くだ さい。ご記入は任意 です。ご本人および 共同名義人を受取人 に指定する必要は ありません。 ● ...
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居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する
... る時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平 日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦 情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に 応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等 は、１つとする。 ...
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入学料免除申請 入学料徴収猶予申請に係る申請要領について 入学料免除申請書 入学料徴収猶予申請書 ( 様式 1-1,1-2) の記入について 1 記入要領を参照して黒色ペンで記入してください 申請者は学生本人で, 申請日は,4 月入学は 4 月 1 日,10 月入学は 10 月 1 日となります 学
... 住 所 金沢大学へ入学料免除・入学料徴収猶予を申請するため必要ですので，私の給与に関す る下記の事項について証明願います。 To apply to Kanazawa University for exemption/deferred payment of the admission fee, I would appreciate your certification of my salary pertaining to ...
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入学料免除申請 入学料徴収猶予申請に係る申請要領について 入学料免除申請書 入学料徴収猶予申請書 ( 様式 1-1,1-2) の記入について 1 記入要領を参照して黒色ペンで記入してください 申請者は学生本人で, 申請日は,4 月入学は 4 月 1 日,10 月入学は 10 月 1 日となります 学
... 2019 年度 入学料免除申請書類 Application Documents for Admission Fee Exemption for Academic Year (AY) 2019 入学料免除を申請する学生は，記入要領等を熟読し，所定の期日（入学手続期間中）に申請書及び 証明書類等を提出（郵送の場合は期間内必着）してください。 （申請期日までに発行できない証明書類 ...
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保証願書の記入例 1 書面により申請する場合 保証願書の記入例 を参考に 保証願書 を記入してください なお ご不明な点はJARDホームページをご覧になるか JARD 保証事業センターにお問い合わせください JARDホームページ JARD 保
... アマチュア局保証業務規程 （目 的） 第 １ 条 この規程は、一般財団法人日本アマチュア無線振興協 会（以下「協会」という。）が、総務大臣が定める「アマチュア 局の無線設備の保証に関する要領」（以下「要領」という。）に 基づき、アマチュア局の無線設備等が電波法第３章の技術基準 （以下「技術基準」という。）に適合していることの保証業務を 実施するために必要な事項について定めることを目的とする。 （保証の対象） ...
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