真相究明と再発防止 １
全文 １４８～１７８ペ ージ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... 今回の「第７回 再発防止に関する報告書」では、「再発防止委員会からの提言」が産科 医療の質の向上に活かされているか、その動向を出生年別に把握するため、新たに本章を設 けた。分析対象については、疫学的な出生年別の比較の妥当性を確保するために、原因分析 報告書が公表された事例のうち、ある出生年およびその出生年の「補償請求用 専用診断書」 ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... アナフィラキシーの語源は、体の防御系 （phylaxis） が、反対に（ana）生命の危険 をもたらすことに基づいており、過敏体質を背景としてハチ毒や食物により発症す ることが古くから知られていた。従来、統一されたアナフィラキシーの診断基準は 存在しなかったが、2010 年頃から世界的に診断基準の整備が進められ、IgE 関与の 有無を問わず、発症経過と症状に基づき臨床診断を行うことが提唱された。2012 年 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... 図１ 通常の運行プログラム （２）非常停止処理に関する情報 ＰＬＣは、運転指令が出ているにも関わらず、ブレーキが解放されない等 の不具合により、かごが戸開許可範囲（各階の乗場床面から±１００ｍｍの 範囲）内に留まったままの状態が２０秒以上継続する異常（以下「起動ロッ ク」という。 ）を検出した場合や、かごが、戸が開いたままの状態で戸開許可 ...
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品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について
... た以下の施策を実施する １）グループ品質統括責任者（役員）の配置、および品質統括部の新設 当社グループは、カンパニー・事業部（以下カンパニー等と表記）の独立性を重視した体制 で運営しており、特性の異なる事業の集合体ゆえ、グループ全体の品質を統括する部署がな いなど、特に品質に関する全社統制に弱点があった。お客様、社会の信頼により応えるため、 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... といった特徴があるとのことである。 2.4.8 摩耗粉の堆積 2.4.7 のとおり、ＴＭＢ４０Ｐ１（事故機の型式）では１０Ｎ程度の押付力の場 合に、赤茶色の摩耗粉が発生することがわかったが、この摩耗粉は、写真２のよう にブレーキから落ちてカバーに堆積する以外に、スプライン部（写真１０）や、吸 引時にアーマチュアとの接触音を軽減させるためにブレーキコイル部に取り付け ...
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10-2: 万一緊急事態が発生した場合には 経営トップ自らの指揮の下 速やかに事実調査 原因究明を行い 企業としての責任ある適切な対応方針 施策を打ち出す 10-3: 社会に対して経営トップ自ら 事実関係 対応方針 再発防止策などについて明確な説明を迅速に行う 2010 年米国で発生した T 自動車
... 1 成長戦略を活かす「リスク・マネジメントと保険の手配」（その 14） 成長戦略としての「危機管理（Crisis Management）」 大統領の弾劾・経済の低迷・治安悪化・ジカ熱等の感染症・競技場建設遅延等数々の不安 を抱えながら開催されたリオ・オリンピックも数々の熱狂と感動の内に閉幕しましたが、過 去最大４１個のメダルをもたらした日本選手団の活躍にテレビから目を離せなく寝不足が ...
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「選挙事務に係る不適切処理に関する再発防止策」に係る答申について 発表資料 平成27年12月分 | 相模原市
... ････ １ １ 再発防止委員会の設置 ････････････････････････････････････････････ １ ２ 基本的な考え方 ･･････････････････････････････････････････････････ １ （１）選挙事務における正確性の確保とコンプライアンス意識の徹底 ...
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H ■再発防止策総務課修正版(最終）_Ⅰはじめに
... 那須雪崩事故を教訓とした学校安全のための取組 Ⅰ はじめに 平成29年３月27日に那須町で発生した雪崩事故においては、生徒７名と引率教員１名 がお亡くなりになりました。改めて心から哀悼の意を表しますとともに、御遺族の皆様 にお悔やみを申し上げます。また、けがをされた多くの方々に対し、お見舞いを申し上 げます。 ...
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平成 31 年 2 月藤沢市議会定例会総務常任委員会資料 1 支払事務遅延等の再発防止策, 内部統制の強化 及び市職員の不祥事に係る経過について 1 支払事務遅延等の再発防止策平成 30 年 11 月に開催された決算特別委員会において報告した 支払事務遅延調査の結果及び再発防止策について に基づき,
... 元職員による一時扶助費の不正支出及び私的流用については，平成 ２８年５月２６日に本人から全額（５，１０５，８００円）が弁済され ましたが，平成２８年７月２２日に神奈川県警察本部に告訴状を提出し， 受理されています。市としては，藤沢警察署へ捜査の進捗状況の確認を 行っていますが，現在も捜査中であり，捜査への影響があるため詳細に ついては答えられないとのことですので，今後も定期的に確認を続けま す。 ...
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再発防止に向けての業務改善、組織の体制整備に向けての取り組み
... （７）プールの備品及び消耗品について ①ＡＥＤを開設中のプールで使用できるよう設置する。 ②監視台は各プールに最低１台設置する。 ③プール水の水質管理に必要な塩素剤や測定機器など、プール施設の維持管理に必要な 備品及び消耗品等については担当事務局が用意するものとする。（その他必要な物品 等については担当事務局と協議の上、決定する。 ） ...
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2.2 再発防止策の実効性確認各社の外部調査委員会等の報告における不適切行為の再発防止策について 不適切製品の出荷を防止する取り組みが確実に実行され 意図した成果が得られていること また 不適切製品が出荷された原因を除去する取り組みに実効性があることを当社が自ら確認する なお 当社がこれまでに実施し
... （３）製品の機能・性能等による健全性確認（（２）が実施不可の場合に実施。 ） ２．１ 基本的な調査の考え方 （１）不適切行為が確認されなかった事業所 各社がこれまで不適切行為が行われていないとしていた事業所については、各社の外部調査 委員会等の報告により不適切行為が確認されなかったことを踏まえ、当社がこれまでに実施し てきた使用状況調査および影響調査は今後不要とする。 ...
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研究不正再発防止のための提言書
... 児の写真と、胚性幹細胞（ＥＳ細胞）を利用して作製したマウス胎児の写真が、実は両者 とも STAP 細胞を利用して作製したとされるマウス胎児である、との疑義が浮上したほか、 ②若山氏が第三者機関に依頼した遺伝子解析結果から、小保方氏に STAP 細胞作成のため に渡したマウス系統とそれを元に作成されたはずの STAP 細胞の遺伝子型（これによって ...
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「誤発注の再発防止及び発生時における対応について」（株式の注文管理・リスク管理体制の整備に関するワーキング最終報告、平成18年11月14日）
... １３ 第四章 損害賠償に関する諸問題 第一節 損害賠償請求の可能性 誤発注を取り消すルールを導入すると、そのルールが適用された場合に、事 後的な処理をどのように行うかが問題となる。誤発注の取消しに関するルール が発動され、いったん成立した約定が取り消された場合、当該取引にかかわっ ていた者に損害が発生することがある。その場合、損害を被った者は、民事法 の一般ルールに従い、不法行為（民法 709 ...
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再発防止計画
... 生涯学習課長は、同課管理係長より、以前から施設使用料が未払いであることの報告 を受けており、同課長は、平成２１年末頃から、社会教育係長に再三支払うよう命令し てきたが、社会教育係長はこれに対応してこなかった。 社会教育係長からの申し出を受けて、生涯学習課長は、更に事情を聞き、同団体の経 理を確認したところ、同団体の資金について、総額１千万円を超える使途不明金が判明 ...
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の ( 情報通信分野 ) ( 電気通信 ) T- ( 放送 ) 放送における情報共有体制 ( 財 ) マルチメディア振興センター 総務省情報通信政策局地上放送課 1. IT 障害の未然防止 IT 障害の拡大防止 迅速な復旧 IT 障害の要因等の分析 検証による再発防止を図り 電気通信事業者のサービス
... １．概要 IT障害の未然防止、IT障害の拡大防止・迅速な復旧、IT障害 の要因等の分析・検証による再発防止を図り、電気通信事業者 のサービスの維持・復旧能力の向上に資するため、政府等から 提供される情報を適切に電気通信事業者等の間で共有・分析す ることを目的に、電気通信分野の「情報共有・分析機能(CEPTO AR）」として、「T-CEPTOAR」を設置。 ...
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本資料の構成 Ⅰ 事故現場に関する情報 Ⅱ 新幹線の地震対策に関する事実情報と分析結果 Ⅲ 脱線の原因 過程に関する事実情報と分析結果 Ⅳ 事故の原因 再発防止と被害軽減策 1
... 事故の原因 １．事故の原因 本事故発生前には軌道を含めた鉄道施設、本件列車及び運転取扱いに問題 はなかったと推定されること、また、本件列車が脱線した時刻は東北地方太平洋 沖地震の主要動が仙台市内に到達した時刻の直後と推定されることから、本件 列車は東北地方太平洋沖地震の本震による地震動を受けたために脱線したと推 ...
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不祥事件の再発防止のための改善計画書 平成 30 年 3 月 30 日 耳川広域森林組合 - 1 -
... 今後の研修においては、参加者全員が主体性と共通認識を持って参加できる ように内容を工夫し、その後のフォローアップ研修を年２回以上実施します。 ② 内部通報制度の確立と推進体制の周知・徹底 コンプライアンスマニュアルに規定する通報制度を見直し、内部通報窓口を 組合長又は参事とするなど、通報・相談をしやすくするような態勢を確立する ...
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製品事故の情報収集 調査 分析 公表 消費生活用製品安全法等に基づき 消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し 原因を究明 その結果を公表 情報提供し 事故の再発 未然防止に貢献 製造事業者 輸入事業者 消防 警察 消費生活センター等 重大製品事故 非重大製品事故 重大製品事故 / 非重大
... 定例プレス公表 毎月１回、定例のプレス公表を実施。 マスコミを通じ、製品の誤使用を中心 に注意を呼びかけている。（長期使用 のブラウン管テレビの発火事故、IHこ んろ、ガズこんろによる天ぷら油による 発火事故等） ...
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未然防止 再発防止
... 製造現場における品質不良の問題はなくなることがありません。ベテラン作業者の減少や非正社員の増加により、頻繁に同じよ うな品質不良を発生させていないでしょうか？品質不良が発生した際、作業者に「ちゃんと」 「しっかり」 「丁寧に」といった指導だ けでは品質は一向に良くなりません。なぜなら、あなたの「ちゃんと」と、私の「ちゃんと」の基準が違うからです。作業の“ばら ...
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杭工事問題と再発防止策―建設業の構造的課題への対応―
... 25 横浜市建築局「基礎ぐい工事問題に関する対応について」2015.12.10, p.3. <http://www.city.yokohama.lg.jp/shikai/pdf /siryo/j7-20151210-kc-24.pdf> 26 報告書では、支持層未達の影響により震度 5 強程度で一部部材が損傷する可能性や支持層未達とマンションの手 ...
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