申請年月日
⑴ 書面申請する場合に必要です ⑵ 申請年月日は 提出年月日又は発送年月日を記入してください ⑶ 代表者の実印を押印してください ⑷ 13 審査を希望する業務 は 希望する業務の欄に 1 を記入してください 1 測量業務は 測量法の規定による登録を受けていない者は希望できません 2 建築関係建設コン
... ・窓口に申請に来る人の運転免許証等の身分証明書を持参してください。 ・代理人が申請するときは、委任の旨を証する委任状が必要となります。 ⑤証明についてのお願い ・金融機関等からの納税後、一定期間は納税の確認ができませんので、納税 後２週間以内に証明書の交付申請をされる場合は「領収証」等を持参して ください。 ...
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審議結果報告書 平成 21 年 9 月 8 日 医薬食品局審査管理課 [ 販売名 ] シムビコートタービュヘイラー 30 吸入 及び同タービュヘイラー 60 吸入 [ 一般名 ] ブデソニド ホルモテロールフマル酸塩水和物 [ 申請者 ] アストラゼネカ株式会社 [ 申請年月日 ] 平成 19 年
... の核内移行の促進が認められなかったことについて考察を求めた。 申請者は、ホルモテロールを含む β 2 刺激薬は、初代培養のヒト肺線維芽細胞、気管支平滑筋 細胞及び血管平滑筋細胞等において、GR を核内に移行させ、DNA 上の GRE に結合させること が示されており、β 2 刺激薬による GR 活性化の機序として、β 2 刺激薬により活性化されたプロテ インキナーゼ A（PKA）による GR ...
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様式第二号 ( 第一条の二関係 ) 記入例 : 新規申請 添付書類 (1) ( 第一面 ) 宅地建物取引業経歴書 1. 事業の沿革 最初の免許組織変更 ( 更新免許申請する方で 商号変更 組織変更 合併等があった場合のみ記入してください ) 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 新
... ・ 「契約相手」の欄は、申請者が賃貸借契約等を締結している契約の相手方を記入すること。 ・ 「契約日」及び「契約期間」は申請時に契約有効期間があるものを記載する。 （自動更新の場合は、 「自動更新」と記入し、最新の更新日を記入する。） ・ 事務所が住居用マンションの一室を使用する場合、当該マンション管理規約で事務所として使用するこ ...
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(1) 申請書 ( 記載例 ) 様式第 1 ( 第 3 条関係 ) 捨印 整理番号 審査結果 受理年月日年月日 登 番 揮発油販売業登録申請書 中部経済産業局長殿 年 月 日 氏名又は名称及び法人にあ 株式会社 たってはその代表者の氏名 印 住 所 県 市 町 番地 揮発油等の品質の確保等に関する法
... 申請書(様式第１)と同じ給油所名を記載してください。 ロ．事業開始予定年月日 (記載例) 平成○○年○○月○○日 登録申請者が実際に事業開始を予定している年月日を記入してください。 ただし、事業開始の日をもって登録を行うため、申請日は、原則として、事業開 ...
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第 1 号様式 ( 第 2 条関係 )( 平 12 電線要綱 新規 ) ( 用紙 A4) ( 道路管理者 ) 山梨県知事 殿 新 規 変 更 住所氏名担当者 TEL ( 番号 ) 平成年月日 ( 番号 ) 平成年月日 占用許可申請書電線共同溝の占用協議書占用に係る変更許可申請書 一般国道 号 平成
... 2. 申請者（申請者が法人である場合は代表者。以下同じ。）が氏名の記載を自署で行う 場合または申請者本人であることが運転免許証等の提示により確認できる場合におい て は、押印を省略することができる。 3. 「権利の譲渡に係る許可の内容」の欄には、電線共同溝の整備等に関する特別措置法 第１０条各号に掲げる事項を記載すること。 ...
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受付印 第 71 号様式 市税減免申請書 平成年月日 ( 宛先 ) 見附市長 納税者 住 ( 居 ) 所 氏名印 個人番号又は法人番号 下記のとおり減免して下さるよう申請します 番号所属年度税目納期の別 第号平成年度 税額円 第 期分月 減免希望額 円 納期限平成年月日 減免を必要とする理由
... 見附市税条例施行規則の一部を改正する規則をここに公布する。 平成２７年１２月２８日 見附市長 見附市規則第４２号 見附市税条例施行規則の一部を改正する規則 見附市税条例施行規則の一部を改正する規則（昭和４１年見附市規則第１３号） の一部を次のように改正する。 第７１号様式を次のように改める。.[r] ...
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様式第 1 号 事後審査型制限付一般競争入札参加申請書 平成年月日 摂津市長森山一正様 申請者住所 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成年月日付けで公告のあった事後審査型制限付一般競争入札に参加したいので 申請します なお 申請者は 当該申請書及び添付書類の内容に事実と相違ないことを誓約します 1
... ※ 事後審査型制限付一般競争入札参加申請書に記載した配置予定技術者を他の工事案件と 重複申請する場合は、必ず次の「重複申請の工事案件状況」に記載してください。 重複申請は、当該入札参加工事を含め２件（申請時点で未開札のものを含む）まで可能とし ますが、他の工事の入札において落札候補者となった時点で、入札参加申請を取り下げたも のとみなします。 ...
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変更履歴 (1/3) 版数変更年月日分類変更頁変更内容 /03 新規 版制定 追加 7,9 11,16 17,18 19,20 28 電子申請運用に係わる機能追加 1 申請 1 事業所対応 提出方法を指定するインタフェースを追加 (FD もしくは電子申請 ) 電子申請
... ﾃﾞｰﾀﾚｺｰﾄﾞ数超過 電子申請の場合は、１ファイルに格納されるレコード数を、20,000 件以下にしてファイルを作成してください。 ＭＯ提出の場合は、１ファイルに格納されるレコード数を、99,999 件以下にしてファイルを作成してください。 ﾃﾞｰﾀﾚｺｰﾄﾞ不正 最終のデータレコードが改行文字で終了していることを確認してください。 適用年月不正 ...
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変更履歴 (1/4) 版数変更年月日分類変更頁変更内容 /03 新規 版制定 追加 7,9 11,16 17,18 19,20 28 電子申請運用に係わる機能追加 1 申請 1 事業所対応 提出方法を指定するインタフェースを追加 (FD もしくは電子申請 ) 電子申請
... ﾃﾞｰﾀﾚｺｰﾄﾞ数超過 電子申請の場合は、１ファイルに格納されるレコード数を、20,000 件以下にしてファイルを作成してください。 ﾃﾞｰﾀﾚｺｰﾄﾞ不正 最終のデータレコードが改行文字で終了していることを確認してください。 適用年月不正 適用年月に誤りがあります。電子媒体届書作成仕様書により入力方法を確認してください。 届書ｺｰﾄﾞ不正 ...
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公益財団法人日本水泳連盟会長殿 B 加盟団体保管用 (A B とも送付のこと ) 申請書提出日年月日 A 級 飛込競技 B 級 公認審判員 更新受録 申請書 C 級 昇 格 フリガナ 男 女 ( 旧氏名 ) 姓生年月日年月日 TEL ( ) 都 道 FAX ( ) 住所府 県 e-
... ２． 審判実務内容が著しく劣る者は、審査の結果下位の資格に変更することがある。 ３． 本連盟飛込委員会で予備資格審査を行い、本連盟資格審査委員会（以下、審査会という） に推薦する。 ４． 審査会の審査により適格と認められた者に公認審判員資格証を交付する。 第５条 申請条件 ...
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伺年月日
... ・薬剤の支給だけを受けた場合、医師以外のものから手当てを受けた場合は、該当する項を読み替えて記入してください。 ・保険証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、番号欄へ記載してください。 ※「診療明細書」を必要しない場合で、別の書類を必要とする場合等 1. 海外で受診したときー「診療内容明細書」（日本語の翻訳文添付）「領収書（原本）」等＜国内で定めた基準で算定し、支給決定日 ...
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( ( ) ) 受付年月日 年 月 日 伺年月日 年 月 日 支 給 支 払 決 議 書 決済年月日年月日 支給額円 支給期間 自年月日資格取得年月日 至年月日資格喪失年月日 日間支払年月日年月日 これに要した費用の 領収書 を添付して下さい 輸血及びコル セット等治療用装具に関する申請の時は 医師
... (生年月日/ Date of birth) 年/Year 月/Month 日/Day ミクニ健康保険組合 御中 To: Mikuni Kenko Hoken Kumiai 私（療養を受けた者）は、ミクニ健康保険組合の職員又はミクニ健康保険組合が委託した事業者 が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、 ...
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受 付 年 月 日 年 月 日 決 裁 決 裁 年 月 日 年 月 日 理 事 長 常務理事 事 務 長 担 当 者 支給額 円 自年月日資格取得年月日 支給期間 至年月日資格喪失年月日日間支払年月日年月日 被保険者被扶養者 海外療養費支給申請書 ( 第回目 ) 被保険者証の記号 番号 支給対象者
... 様式 B この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。 2. This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of a hospital / cl inic. この様式は担当医又は病院の事務長が書き、かつ署名してください。 ...
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作成年月日年月日居宅サービス計画書 (1) 第 1 表認定の始期 ( 初回であれば申請日 ) 初回 紹介 継続認定済 申請中 * システム上 被保険者利用者名殿生年月日年月日住所証の 認定年月日 が印居宅サービス計画作成者氏名字される場合は 修正の 1. 必要事項を全て記載し 記載する日付等の整合性
... 第７表 作成年月日 年 月 日 作成年月日 年 月 日 ５．サービス提供事業者ごとに記載し、同一事業者で複数のサービスを提供する場合は、サービスコードごとに記載する ６．短期入所サービス利用の日数は、前月の利用も合わせて連続して 30 日を超えないように計画し、超えない場合でも要介護 認定等の有効期間の概ね半数を超えないように計画する。 （特に必要と認められる場合は除く） ...
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(5)1 部の決定サービスの支給量のみを変更する場合 異動区分を 2: 変更 で変更する支給決定情報のみを作成する 交換情報識別番号 異動年月日 異動区分 決定支給期間 ( 開始年月日 ) E121( 支給決定情報 01) : 変更 決定支給期間 ( 開始年月日
... (短期入所障害者決定) 20080410 20090430 （※）児童福祉法６３条の４及び第６３条の５の規定に基づき１５歳以上１８歳未満の児童が障害者のみ を対象とするサービスを利用する場合の申請及び精神保健福祉センターの意見等に基づき精神障 害者である児童が障害者のみを対象とするサービスを利用する場合の申請は、当該障害児が障 害者とみなされることから、当該障害児が支給申請を行う。 ...
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様式 A 受付日 健保記入欄 資格取得日 資格喪失日 令和年月日 年月日 年月日 健保負担 支給額 支給日 被扶養者認定日年月日計算式 課 長 投 入 処理月 7 割 8 割 9 割 令和年月日 円 健保組合受付印 被保険者被扶養者 海外療養費支給申請書 ( 駐在員 出張者用 ) 島津本社用 被保険
... Other diseases of blood and blood－forming organs and Diseases of the circulatory system certain disorders of the immune mechanism 0901 高血圧性疾患 Hypertensive diseases. 0902 [r] ...
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平成２１年年月日
... 区ホームページ上で公募を実施。請求のあった８者に募集要項を配布、うち１ 者から提案書類の申請があった。 ⑤令和２年７月 第１次審査として、書類選考を実施。安定的・継続的な施設運営を行うにあた り、申請団体の経営状況を審査するために税理士による財務審査を行った。審査 基準点となる５割を超えていたため、１者を第一次審査通過者とした。 ...
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2009年月日
... ご案内しているにも関わらず、患者本人の手続きの申請が遅れると限度額以上の請求になり未収のﾘｽｸ がある（心配な患者がいる） 常に満床となっている点 妊娠 20 週後半から切迫早産で入院している症例で妊娠に至らなかった場合（例えば胎胞脱出や頸管異 常短縮例など）に MFICU 加算が算定できなくなっているにもかかわらず、同様の管理の継続が必要な場 合がある。もう少し算定可能期間を長くできないものでしょうか？ ...
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平成２１年年月日
... 区ホームページ上で公募を実施。請求のあった８者に募集要項を配布、うち１ 者から提案書類の申請があった。 ⑤令和２年７月 第１次審査として、書類選考を実施。安定的・継続的な施設運営を行うにあた り、申請団体の経営状況を審査するために税理士による財務審査を行った。審査 基準点となる５割を超えていたため、１者を第一次審査通過者とした。 ...
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記録年月日年月日起床時刻 : 早朝体重 /kg 本日の目標 体調チェック 主観的体調チェックスケール 目覚め 疲労度 筋肉や関節の 痛み ( 部位 ) 食欲 排尿 排便 2
... 森部流『トレーニング＆ボディチェックシート』 剛速球獲得を約束する決め手は、必ずトレーニング記録を残すことです！ ピッチャーのための肉体改造・動き上達トレーニング日誌 記録年月日 年 月 日 起床時刻 : 早朝体重 ／ kg ...
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