注2 の施設基準に係る届出書添付書類
様式 51 腫瘍脊椎骨全摘術の施設基準に係る届出書添付書類 1 標榜診療科 ( 施設基準に係る標榜科名を記入すること ) 2 常勤の整形外科の医師の氏名 (2 名以上 ) 常勤医師の氏名 3 脊椎手術を術者として 300 以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師の氏名等 (1 名以上 ) 常勤医
... ［記載上の注意］ １ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものである こと。 ２ 「３」は、新規届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が25例以上（うち ...
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様式 39 退院調整加算新生児特定集中治療室退院調整加算 1 及び2 新生児特定集中治療室退院調整加算 3 の施設基準に係る届出書添付書類 該当する届出事項を で囲むこと 退院に係る調整及び支援に関する部門の設置の有無 ( 有無 ) 1. 退院調整に従事する職員 氏名専従 専任職種経験年数 退院調整
... 13 の２を添付すること。 ３ 他の保険医療機関から転院してきた急性期治療中の患者数については、届出前直近 1 年間の実績を記載するこ と。該当する患者についての氏名、生年月日、転院日、前医での診療歴については、照会に対し、速やかに回答 可能なよう、医療機関で保管すること。 ...
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様式 49 の 3 回復期リハビリテーション病棟入院料 2 の施設基準に係る届出書添付書類 1 直近 6か月間における退院患者数 ( 再掲 ) (1) 在宅 (2) 介護老人保健施設 (3) 他の回復期リハビリテーション病棟 (4) (3) を除く病院 有床診療所 2 在宅復帰率 (1)/1 % 3
... 第２ 届出に関する手続き １ 特掲診療料の施設基準等に係る届出に際しては、特に規定のある場合を除き、当該保険医療機 関単位又は当該保険薬局単位で行うものであること。 ２ ...
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様式 10 の 9 精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟に限る ) の施設基準に係る届出書添付書類 1 7 対 1 入院基本料及び 10 対 1 入院基本料に係る施設基準 1 当該病棟の直近 3 か月の新規入院患者数 2 上記入院患者のうち GAF 尺度 30 以下の患者数 名
... ５ 夜間看護体制加算（障害者施設等入院基本料の注10）、看護職員夜間12対１配置加算１、看護職員夜間16対１配置加算１又は看護職員夜間配 置加算（精神科救急入院料の注５又は精神科救急、合併症入院料の注５に限る。）を算定する医療機関は、２（３）②「夜間における看護業務の負担 ...
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(2) 事業所関係 事業所の住所 山形市内の移転 必ず事前にご相談ください 来庁 届出用紙変更届出書 必要書類添付書類 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契
... 届出の内容により、必要な書類や提出方法が異なりますので、以下をよく確認の上、 提出もれ等のないように書類を作成してください。 変更届一覧表 （提出方法・必要書類） 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 提出期限（加算関係除く） ...
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設置（変更） 添付書類 産業廃棄物処理業に関する申請書及び届出書等の様式 | 岡崎市ホームページ
... 様 式（省令第十一条第六項第六号関係） 処理施設の設置及び維持管理に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類 内 訳 金 額（千円） 設 置 及 び 維 持 管 理 に 要 す る 資 金 の 総 額 ...
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別添 2 特掲診療料の施設基準に係る届出書 保険医療機関コード 又は保険薬局コード 届出番号 連絡先 担当者氏名 : 電話番号 : ( 届出事項 ) [ ] の施設基準に係る届出 当該届出を行う前 6か月間において当該届出に係る事項に関し 不正又は不当な届出 ( 法令の規定に基づくものに限る ) を
... 37 外来化学療法加算２ □ □ 年 月 □ 39 37の２ 無菌製剤処理料 □ □ 年 月 □ 40，４ 38 心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ｉ） □ □ 年 月 □ 41，44の2 39 心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅱ） □ □ 年 月 □ 41，44の2 40 脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ） □ □ 年 月 □ ...
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指定申請に係る添付書類一覧 三原市ホームページ
... 二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の厚生労働省令 で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型サー ビスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。 三 ...
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添付資料（開設許可事項変更許可申請書用） 医療法に係る許可申請書・届出書 | いわき市役所
... 感染症病室又は結核病室がある場合は、病院又 は診療所の他の部分及び外部に対する感染予防 のための遮断等 感染症病室又は結核病室がある場合は、医療法 施行規則第21条第１項第1号に規定する消毒施設 以外に必要な消毒設備 ...
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(1) 申請書又は届出書及び添付書類の提出部数は 正本 1 通とする (2) 添付書類は 過去 3か月以内に作成されたものとする (3) 手数料は 全て石川県証紙で納入させるものとする 2 施行規則に基づく添付書類の簡素化次の場合は 添付書類の一部又は全部の提出が不要となることに留意すること (1)
... 前記(1)及び(2)以外の場合は、古物競りあっせん業者の営業の本拠となる事務所 の所在地を管轄する警察本部のサイバー犯罪主管課長 ２ 競りの中止命令 警察署長又は本部主管課長が競りの中止命令を行うときは、原則、法第21条の７の ...
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大学の設置等の認可申請・届出に係る提出書類の様式
... なって全学的な入学前オリエンテーションを実施している。具体的には、学科毎 に 2 回の通学によりコンピュータスキルの向上（Word や Excel）や文章力（日本 語添削）の改善授業、大学の制度に関する講義の開催、同時にレクリエーション 等によるグループワーク学習を行うことにより、就学への不安を軽減させる。な ...
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大学の設置等の認可申請・届出に係る提出書類の様式
... 英語コミュニケーションⅡ この講座を受講するにあたり、英語コミュニケーションIを修了していることが必 須である。 本講座では、コミュニケーションで使われる基礎的な文法を確実に身に付け、語 彙力を伸ばし、自信を持って流暢に会話ができるよう、いろいろな場面を想定 し、リスニング、ペアワーク、反復練習を行い、レベルアップを図ります。最終 ...
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指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準 宮崎県：平成30年度介護給付費算定に係る体制等の届出について
... 施設サービス計画の実施状況の把握など、施設サービスが施設サービス計画に基づいて適切に行 われるよう、 施設サービス計画に係る一連の業務のあり方及び当該業務を行う介護支援専門員 （以 ...
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体制届添付書類一覧表 ( 居宅サービス 居宅介護支援 施設サービス ) H 届出項目添付書類備考 訪問介護 訪問型サービス 1 施設等の区分 2 サービス提供責任者体制の減算 3 特定事業所加算 4 共生型サービスの提供 ( 居宅介護 重度訪問介護 ) 5 特別地域加算添付書類なし 6
... 身体的拘束等の適正化のための職員研修を定期的 に実施していることの確認できる資料 5 日常生活継続支援加算 □ サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援 加算に関する届出書（(介護予防）短期入所生活介護 事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福 ...
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八潮市の財務報告書（平成28年度決算に係る統一的な基準による財務書類）
... ` 物件費等･･････職員旅費 委 料 消耗品や備品購入費 資産 該当 い 施設 等 維持修繕 経費や資産 減価償却費 等 維持修繕 経費や資産 減価償却費 ` 他 業 費用･･････支払利息 徴収 能引当金繰入 過 度 過誤納還付 ` 移転費用･･････ 民 補助金や生活保護費 社会保 費 特 会計 資金移 ...
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既存集落（条例第5条第2号） 開発行為等の許可申請に係る添付書類｜野田市ホームページ
... 注）公簿面積と実測面積が異なる場合は、土地の現況を公簿、土地利用計画を実測によ り記入し、それぞれに（公簿） 、 （実測）と表示すること。 ※ ５）設計説明書その２【市規則別記第１号様式その２】 ・公共施設の種類別ごとに番号を付し、公共施設の次に公益施設を記載すること。 ...
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「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【（介護予防）特定施設入居者生活介護】
... □ （別紙）「特定施設入居者生活介護（短期利用 型）に係る届出書」を添付すること。 □ 「別紙１」の備考を参照し、該当がある場合は、 「特定施設入居者生活介護」と同様に別紙等を添付 すること。（ただし、「特定施設入居者生活介護」 ...
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目次 1. 防じんマスク及び防毒マスクの検定制度に係る法律等 1 2. 検定申請から合格証交付までの手順 3 3. 新規検定申請に必要な書類 申請書の書式と記入例 添付書類の書式と記入例 添付書類の作成上の注意事項 申請代行の委任状 14 3.
... 会 に お い て 防 じ ん マ ス ク 等 の 型 式 検 定 に 係 る 総 て の 手続きと試験を実施しております。なお、「登録製造時等検査機関等に関する規則」及 び「機械等検定規則」が平成１５年１２月１９日付けで改正され、平成１６年３月３１ 日に施行された後は、当協会は厚生労働省の登録機関として上記と同様の検定業務を実 ...
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介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準 宮崎県：平成30年度介護給付費算定に係る体制等の届出について
... サービス担当者会議の開催、 施設サービス計画の作成、 施設サービス計画の実施状況の把握など、施設サービスが施設サービス計画に基づいて適切に行 われるよう、 ...
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目 次 〇 < 騒音に係る環境基準 > 1 騒音に係る環境基準 1 2 騒音に係る環境基準の地域指定 2 < 騒音規制法に基づく規制 > 1 特定施設 3 2 特定施設に係る規制基準 4 3 特定建設作業 5 4 特定建設作業に係る規制基準 6 5 事務手続き 7 6 自動車騒音の要請限度 8 <
... ９８０キロニュートンのプレスにする）の場合は、特定施設の種類毎の数の増加ではないので 届出を要さない。 ただし、従来設置していなかった種類の特定施設を設置しようとする場合は届出を要する。 ...
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