【（介護予防）特定施設入居者生活介護】
「介護報酬算定に係る体制等に関する届出書」自己点検表（
H27
年度改
定版）
法人名
事業所名
事業所番号
連絡先
※ 職： 氏名：TEL: FAX:
※ 補正依頼等に対応できる方の職氏名及び連絡先を記載してください。
・提出書類（※
□
該当項目をチェックし、提出書類等について確認してくださ
い）
□
本表
□
別紙２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
□
別紙１ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（各項目について記載内容等を確認し、下表の
□
にチェックしてください）
施設等の区分 項目
□
該当する施設種別に○を付けてください。 その他該
当する体 制等
個別機能訓練 体制
「２ あ り」 の場合
□
「別紙１」の「備考４」を参照し、資料を添付するこ と。
夜間看護体制 「２ 対応 可」 の場合
□ 「別紙１」の「備考５」を参照し、（別紙９） 「夜間看護体制に係る届出書」を添付すること。
認知症専門ケ ア加算
加算を算定 する場合
加算Ⅰについて
□ 入所者の総数のうち、日常生活に支障をきたすお それのある症状若しくは行動が認められることから 介護を必要とする認知症の者（以下「対象者とい う」）の占める割合が２分の１以上か。
（入所者の総数 名 、 認知症の入所者 名
割合 ％）
０又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上 配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施し ているか。
（対象者 名 、 認知症介護に係る専門的 な研修修了者 名）
□ 当該施設の従業者に対して、認知症ケアに関する 留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的 に開催しているか。
加算Ⅱについて
□ 加算Ⅰの要件のいずれにも該当しているか。 □ 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了して
いる者を一名以上配置し、施設全体の認知症ケアの 指導等を実施しているか。
□ 看護・介護職員ごとの認知症ケアに関する研修計 画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施 を予定しているか。
サービス提供 体制強化加算
「なし」以 外の場合
□ 「別紙１」の「備考６」を参照し、（別紙 12-14 ）「サービス提供体制強化加算に関する届出 書」を添付すること。
□ （参考様式）算定要件確認表を添付すること。 介護職員処遇改善加算 加算を算定
する場合
□ 別途「介護職員処遇改善加算届出書」等を提出す ること
特定施設入居者生活介護 （短期利用型）
加算を算定 する場合
□ （別紙）「特定施設入居者生活介護（短期利用 型）に係る届出書」を添付すること。
□ 「別紙１」の備考を参照し、該当がある場合は、 「特定施設入居者生活介護」と同様に別紙等を添付 すること。（ただし、「特定施設入居者生活介護」 に係る届出において添付した別紙等と内容が重複す る別紙等については添付不要。）
割引 「２ あ
り」 の場合
□ 「別紙１」の「備考３」を参照し、（別紙５）を 添付すること。
