時、住所、氏名（ふりがな）、年齢、電話
( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 備考 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 05-
... 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 ◆ 確認日 ◆ 確認先 年 月 日 ◆ 確認方法 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 （注）当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求（法第16条請求）する場合には、保険契約者側（契約者、運 ...
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応募方法 応募先 応募期間 発表 主催 後援 協議会ホームページ : 下記ホームページ内の 応募フォーム に必要事項を記入のうえ送信してください 電子メールまたはハガキ : ( 個人部門のみ受付 ) 標語のほか 必須事項として郵便番号 住所 氏名 ( フリガナ ) 年齢 職業 性別 電話番号を必ず記
... 趣旨 初心者を含む情報通信利用者が情報通信を安心・安全に利用するためのルールやマナー、情報セキュリティに関する意識や知 識の重要性について気づき、考えるきっかけとすることを目的に、標語を公募し、受賞作を用いた啓発活動を行います。 ●募集内容 ：情報通信を安心・安全に利用するためのルールやマナー、情報セキュリティの意識を啓発する標語。特に、青少 ...
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( 別紙様式 1) 退院証明書 保険医療機関名称住所電話番号主治医氏名 患者氏名 性別 ( 男 女 ) 患者住所電話番号生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 ( 歳 ) 1. 当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日 入院年月日 平成 年 月 日 退院年月日 平成 年 月 日 2.
... 【検査項目】 【血液検査項目】 （採血日 月 日） □体 重：現在（ kg） →目標（ kg） □血糖（□空腹時 □随時 □食後（ ）時間） □ＢＭＩ （ ） （ mg/dl） □腹 囲：現在（ cm） →目標（ cm） □ＨｂＡ1ｃ：現在 （ %）→目標（ %） □栄養状態 （低栄養状態の恐れ 良好 肥満） □総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （ mg/dl） □収縮期／拡張期血圧：現在（ ／ mmHg） □中性脂肪 （ mg/dl） ...
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産業廃棄物の適正処理に関する講習会 日時 1 月 18 日 ( 水 ) 午後 2 時 ~ 4 時 会場南図書館 ( 雀宮町 ) 内容 最新事例に見る廃棄物処理法の今 と題した講習会 対象産業廃棄物の排出事業者や処理業者 申込電話またはファクス E メール ( 住所 氏名 電話番号を明記 ) で 県環
... ◎とちぎ就職支援合同面接会 ▽日時 ① 2 月 2 日（木）② 2 月 3 日（金）、午後 1 時 30 分～ 4 時▽会場 県庁東館４階講堂（塙田１丁目）▽対象 県内で就職を希望する人で、①は 3 月に大学・短大・高専・ 専修学校などの卒業予定者および卒業後 3 年以内の未就職者、②は一般求職者▽参加企業 50 社予定。 問県労働政策課☎（623）3224、栃木労働局職業安定課☎（610）3555 ...
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大型ごみの出し方 1 電話番号はおかけ間違いのないようお願いします 住所 氏名 電話番号 大型ごみの品目 数量をお知らせください 受付時間など 日曜日から金曜日 ( 祝日を含む ) 土曜日の受付は ありません 午前 9 時から午後 5 時まで 年末年始 (12 月 30 日から 1 月 4 日 )
... ● Sobre a coleta do lixo doméstico, latas e garrafas de vidros vazias, objetos pequenos não incineráveis e cadáveres de animais pequenos.[r] ...
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申込方法 3 月 11 日 ( 月 ) 必着往復ハガキもしくは HP 申込 ( 多数抽選 ) 往復ハガキの場合 1 コース名 2 住所 3 氏名 4 年齢 5 電話番号 6 返信用宛名を記入の上 来 て こへお申し込みください ホームページの場合必要事項と 備考欄に年齢を入力し 送信してください 〆
... 往復ハガキに ①コース名 ②住所 ③氏名 ④年齢 ⑤電話番号 ⑥返信用宛名を記入し、健康文化交流館「来・て・こ」《〒４２２－８０２１駿河区小鹿２－２５－４５》までお申込みください。 〆切後、定員に空きがあるコースについては、窓口またはお電話《０５４－２０２－４３００》でお申し込みいただけます（空きコースへのお申し込みは先着順です）。 ...
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半田市医師会健康管理センターに電話 ( 健診予約センター ) 受付 : 月曜 ~ 金曜 9:00~17:00 土曜 9:00~12:00 予約時の確認内容 町名( 南知多町 ) 氏名 住所 検診内容 性別 電話番号 検診日 生年月日 検診日程は 4 ページ参照 予約受付は検診日の 1
... 受付に健診予約票・問診票・検診カードを提示（大腸がんの方は容器も提出） ※検診カードは南知多町の初回のがん検診を実施した時に配布します。 検診費用を支払う（領収書を受け取る） ※お釣りの無いようにお願いします。 検査の実施 ...
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6章様式 1 ( 例 ) 食物アレルギーに関する個別調査票 ( 保護者記入用 ) 学校名 ( ふりがな ) 学年 組 年 組 児童生徒氏名 ( 男 女 ) 食物アレルギー原因食物 問 1 原因食物名 ( ) * 最初に症状が出た時期 年齢 ( 歳 ヶ月頃 ) * 最近 症状が出た時期 年齢 ( 歳
... ２ 実施までのながれ （１） 「実施にあたっての注意事項」をよく読み、対応を希望する場合は、各学校で実施する「就 学児健診」の際に、各学校の給食担当者または養護教諭へお話しください。 （２） 実施希望の方には、「食物アレルギーに関する個別調査票」をお渡ししますので、必要事 項を記入の上、○月頃に行われます「新入学準備説明会」時に学校へご提出ください。 ...
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10. 定員 :250 名 11. 申込方法 : 参加費と1 氏名 ( ふりがな ) 2 生年月日 ( 西暦 ) 3 資格名 4 登録番号 5 郵便番号 6 住所 7 電話番号を明記したものを同封の上 下記申込先へ現金書留で送付してください 先着 250 名で締め切ります 受理した方に 受講証 領収
... 10．定 員：２５０名 11．申込方法：参加費と①氏名（ふりがな） ②生年月日（西暦） ③資格名 ④登録番号 ⑤郵 便番号 ⑥住所 ⑦電話番号を明記したものを同封の上、下記申込先へ現金書留で 送付してください。先着２５０名で締め切ります。受理した方に、受講証・領収書・ 会場案内図を送付いたします。 ...
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第二号様式 表紙 提出書類 有価証券届出書 提出先 関東財務局長 提出日 平成年月日 発行者の名称 代表者の役職氏名 (2) 代理人の氏名又は名称 (3) 住所 電話番号 事務連絡者氏名 (4) 住所 電話番号 縦覧に供する場所 (5) 名称 ( 所在地 ) 第一部 証券情報 第 1 募集債券に関す
... ｃ この様式中「募集（売出）債券」、「債券」及び「券面総額」は、振替外債 に係るものを含むものとする。 (２) 代表者の役職氏名 発行者を代表して半期報告書を提出する権限を有する者（以下この(２)におい て「代表者」という。）の役職名及び氏名を記載すること（法第27条の30の５第 １項の規定により半期報告書を書面で提出する場合には、併せて「代表者の役職 氏名」の下に代表者が署名すること。）。 ...
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ビデオカメラ内蔵 HDD メモリー専用 調査依頼書 申込日年月日 お名前 ふりがな 住所 会社名 返送先が会社の時にご記入ください 電話番号 ファックス メール PC メール推奨 携帯も可能です 領収書が必要なお客様は宛名をお知らせ下さい キャンペーンコード記入欄 [ Q1 デジタルビデオカメラのメ
... ５． ULUA は診断期間中とその前後にわたり、「媒体」の機械的な機能に関して法律的に責任を負いません。 ６． 依頼人が｢媒体｣を発送後、６０日間で取引が成立しない場合は ULUA が媒体を破損廃棄処分とする。 依頼人と ULUA は互いにメール・FAX 及び電話等で連絡し取引成立に努める事とする。 ７． 「媒体」の状態によってはファイルの救出ができない場合があります。また、ULUA は「媒体」に含まれるデータ ...
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第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行
... 平成 年 月 日、（相手方氏名） の行為に より、（受診者氏名） の被った保険事故について、健康保険法に よる保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第５７条第１項の規定 によって、リクルート健康保険組合が保険給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領されることに 異議のないことをここに書面をもって申し立てます。 ...
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クリック [ プロフィール登録 ] 画面が表示されます 項目右の説明に従い必要項目を入力し登録ボタンをクリックします 登録ナースセンターの追加については 開くボタンをクリックし登録してください 氏名 氏名フリガナ 住所の都道府県 電話番号 1 メールアドレス 1 には申請時の内容が初期表示されます
... 郵便番号を入力すると該当する都道府県が選択 表示されます。 市区町村番地 郵便番号を入力すると該当する住所の市区町村 が表示されます。市町村合併があった場合は、 旧住所が表示される場合がありますので、変更 してください。住所表示の後に番地以降を記入 します。 ...
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(3) 表示に従って 必要事項を入力 1 出願サイト試験を選択して 次の項目に進んでください 2 出願情報の登録画面の表示に従って 志願者情報 保護者情報を入力します 志願者氏名 ( 漢字 かな ) 性別 生年月日 郵便番号 住所 電話番号 出身中学校 保護者氏名 ( 漢字 かな ) 住所 緊急連絡
... 問い合わせ先：☎ 0742-41-4685（事務室） また、出願サイトでは、メールアドレスの登録が必要となります（ご登録いただいたメールア ドレスは、出願完了メールや緊急時の連絡等にも利用します）。「@tezukayama-h.ed.jp」から のメール受信ができるように許可設定をしてください。ご登録いただけるメールアドレスは、 ...
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第 1 号様式 個人情報開示請求書 独立行政法人自動車事故対策機構理事長 殿 令和年月日 請求者の氏名 住所又は居所 TEL ( ) 連絡先 :( 連絡先が上記の本人以外の場合は 住所 氏名 電話番号 ) 独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 13 条第 1 項の規定に基づき 下記
... 軽微な確認事項等についての連絡等を迅速に行う際に必要となりますので、差し支えなけれ ば電話番号の記入もお願いします。 ２ 「連絡先」 連絡等を行う場合に、「氏名又は住所」欄に記載された本人と異なる方に行う必要があると きは、連絡担当者の氏名、住所を記載してください。電話番号についても差し支えなければ記 入してください。 ...
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第 57 回佐賀県合唱祭 所属団体名 ふりがな 平成 0 年 6 月 10 日 ( 日 ) 佐賀市文化会館中ホール 参加申込書 所属長名団体長名 平成 0 年月日 職印 顧問事務局連絡先 ふりがな 指揮者 1 曲目 住所 電話 ( ) - ファクシミリ ( ) - 携帯電話 - - 携帯アト レス
... 日 時； 平成30年6月10日（日） 11:30開場 11:50開会（予定） 場 所； 佐賀市文化会館中ホール 入 場 料； 500円 主 催； 佐賀県合唱連盟 佐賀県高等学校文化連盟 佐賀県小中学校音楽教育研究会 ...
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湘南ベルマーレサイクルクラブ 記入日平成年月日 ふりがな 氏名 ふりがな 住所 電話携帯電話生年月日 ( 西暦 ) 年月 日 FAX 勤務先勤務先住所 ( 学校 / 学年 ) JCF 登録番号半袖ジャージサイズその他 要望等 主なトレーニングの目的 ( を付ける 複数回答可) 現在のト
... ～基本プラン～ 初年度３０，０００円 更新２５，０００円（２０１２年現在） ①チーム会参加費用（クラブライド等の指定イベントのみ）。クラブ以外の方は有料になります。 ②指導料金（練習会レース等の帯同時。特別講座は別途料金を設定します） ③ベルマーレロードクラブオリジナルジャージ（半袖のみ） ※クラブ入会2年目以降は10000円 相当のアイテムと交換可能。 ...
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償却資産申告書 ( 償却資産課税台帳 ) の書き方 3 < 住所 氏名 > 個人の方 所有者の住所 氏名をご記入ください ( 昨年までにご申告いただいている方は印字してあります ) 電話番号を記載し 押印してください 法人の方 電話番号 代表者の氏名およびふりがなを記載し 社印または代表者印を押印し
... （１）乗用装置がついていて、最高速度が35㎞/時未満のもの （２）乗用装置がついていないもの（歩行型・手押し型のもの） （３）乗用装置がついていて、最高速度が35㎞/時以上のもの ※いずれの場合も確定申告では経費に計上できます。違いに注意してください。 申告不要 償却資産 （固定資産税） ...
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受付印 所在地 本市町村が支店等の場合は本店所在地と併記 ( ふりがな ) 法人名 ( ふりがな ) 代表者氏名印 年 令和 ( 宛先 ) 月 摘 ( 使途秘匿金税額等 ) 法人税法の規定によって計算した法人税額 年 日から 名古屋市 月 ( ふりがな ) 経理責任者氏名 年 ( 電話 月 日 市税
... ２以上の市町 村に事務所又 は事業所を有 する法人にお ける課税標準 となる法人税 額又は個別帰 属法人税額及 びその法人税 割額 × ⑥ (1)２以上の市町村に事務所等を有する法人のみが記載します。 (2)「課税標準」の欄は、⑤の欄の金額を の欄の数値で除して得た額 に の欄の数値を乗じて得た額を記載します。この場合において、 当該除して得た数値[r] ...
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1 / 2 Minatomirai Yume Clinic 問診票女性用 ふりがな 氏名 ご本人様にてご記入ください 該当する に を 下線部分はご記入をお願いします 都道 現住所 府県 通院時間約 時間 分 自宅電話 - - 携帯電話 - - 職業勤務先名 当院の患者様説明会に参加さ
... ・おたふく風邪 □なし □不明 □あり 歳 この時睾丸が □腫れた □腫れなかった □覚えていない ・風疹 □なし □不明 □あり 検査日 S･H 年 月 抗体価 ・停留睾丸の手術 □なし □不明 □あり 歳 □左 □右 □左右 □覚えていない ・陰嚢水腫の手術 □なし □不明 □あり 歳 □左 □右 □左右 □覚えていない ...
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