指定短期入所療養介護事業者が指定介護予防

(介護予防)短期入所療養介護事業者指定更新申請書類チェックリスト （※）介護事業と介護予防事業を同時に申請の際は２部必要 １． 様式23 指定居宅サービス事業者指定更新申請書（※） ２． 様式15 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の記載事項（※） ３． (介護予防)短期入所療養介護事業者指定更新申請書類チェックリスト（本書）

ホームページ ［ ］ 0. なし・　1. あり 介護保険事業所番号 事業の開始（予定）年月日 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 ［ ］ 0. なし・　1. あり 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 ［ ］ 0. なし・　1. あり ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

■　従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況 従業者の資質向上のために実施している研修等について内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記 載します。 介護プロフェッショナルキャリア段位制度についての詳細は、「シルバーサービス振興会」のホームページ等でご 確認ください。

（４）指定介護予防短期入所生活介護の提供に当たって職員は、利用者及びその家族に 対して、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明するものとする。 （５）指定介護予防短期入所生活介護の提供に当たっては、事業所において利用者又は 他の利用者の生命又は身体を保護するためやむを得ない場合を除き、身体拘束その他 利用者の行動を制限する行為を行わないものとする。なお、緊急かつやむを得ず身体 拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急 やむを得ない理由を記録するものとする。

入浴介助の実施（予防を除く） ［ ］ 0. なし・　1. あり リハビリテーションマネジメント加算（Ⅰ）（予防を除く） ［ ］ 0. なし・　1. あり リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）（予防を除く） ［ ］ 0. なし・　1. あり リハビリテーションマネジメント加算（Ⅲ）（予防を除く） ［ ］ 0. なし・　1. あり リハビリテーションマネジメント加算（Ⅳ）（予防を除く） ［ ］ 0. なし・　1. あり リハビリテーションマネジメント加算（予防のみ） ［ ］ 0. なし・　1. あり

● 被爆者手帳をお持ちの方、生活保護の方は、介護保険のサービスにかかる自己負担分は免除になります。 ● 食費・滞在費について介護保険負担額認定証をお持ちの方は、利用料が減額されます。 詳しくは、支援相談員へご相談下さい。 ● 端末計算処理の関係でご負担合計金額が料金表と若干異なる場合があります。 ● 利用料は、法改正等の諸事情により改正することがあります。

（７）運営方針　　 　１　事業所において提供する短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護） 　　　は、介護保険法並びに関係する厚生省令、告示の趣旨及び内容に沿ったも 　　　のとする。 　２　利用者の意志及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの 　　　提供に努め、利用者との信頼関係を基礎とした人間関係の確立を図り、利 　　　用者の主体性の尊重とその家族との交流を目指すものとする。

(介護予防)短期入所生活介護事業者指定申請書類チェックリスト （※）介護事業と介護予防事業を同時に申請の際は２部必要 １． 様式１ 指定居宅サービス事業者指定申請書（※） ２． 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（※） 様式12（単独型） 様式13（特別養護老人ホーム以外併設型）

生年月日 電話番号 　　　　　　　　 FAX 番号 他の職務との兼務の状況（兼務がある場合のみ記入） 当該特定福祉用具販売・特定 介護予防福祉用具販売事業所 内での他の職務との兼務 職種 同一 敷地 内の 他

２　利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びにその家族の身体的、精神的負担の 軽減を図るために、必要な日常生活上の世話及び必要な援助を行う。 ３　事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、利用者の居住する市町村、地域包括支 援センター、他のサービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に 努めるものとする。

　　　３　事業所の管理者の経歴書 　　　４　建物の構造概要及び平面図（設備の概要を記載してください。） 　　　５　運営規程 　　　６　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 　　　７　当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類

２　利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びにその家族の身体的、精神的負担の 軽減を図るために、必要な日常生活上の世話及び必要な援助を行う。 ３　事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、利用者の居住する市町村、地域包括支 援センター、他のサービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に 努めるものとする。

注 １ 療 養 病 床 （ 医 療 法 （ 昭 和 2 3 年 法 律 第 2 0 5 号 ） 第 ７ 条 第 ２ 項 第 注 １ 療 養 病 床 （ 医 療 法 （ 昭 和 2 3 年 法 律 第 2 0 5 号 ） 第 ７ 条 第 ２ 項 第 ４ 号 に 規 定 す る 療 養 病 床 を い う 。 以 下 同 じを 有 す る 病 院 で あ ４ 号 に 規 定 す る 療 養 病 床 を い う 。 以 下 同 じを 有 す る 病 院 で あ る 指 定 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 事 業 所 で あ っ て 、 別 に 厚 生 労 る 指 定 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 事 業 所 で あ っ て 、 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 施 設 基 準 に 適 合 し 、 か つ 、 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 働 大 臣 が 定 め る 施 設 基 準 に 適 合 し 、 か つ 、 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 夜 勤 を 行 う 職 員 の 勤 務 条 件 に 関 す る 基 準 を 満 た す も の と 定 め る 夜 勤 を 行 う 職 員 の 勤 務 条 件 に 関 す る 基 準 を 満 た す も の と し て 都 道 府 県 知 事 に 届 け 出 た も の に お け る 当 該 届 出 に 係 る 病 棟 し て 都 道 府 県 知 事 に 届 け 出 た も の に お け る 当 該 届 出 に 係 る 病 棟 （ 療 養 病 床 に 係 る も の に 限 るに お い て 、 指 定 介 護 予 防 短 期 入 （ 療 養 病 床 に 係 る も の に 限 るに お い て 、 指 定 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 を 行 っ た 場 合 に 、 当 該 施 設 基 準 に 掲 げ る 区 分 及 び 別 所 療 養 介 護 を 行 っ た 場 合 に 、 当 該 施 設 基 準 に 掲 げ る 区 分 及 び 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 基 準 に 掲 げ る 区 分 に 従 い 、 利 用 者 の 要 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 基 準 に 掲 げ る 区 分 に 従 い 、 利 用 者 の 要 支 援 状 態 区 分 に 応 じ て 、 そ れ ぞ れ 所 定 単 位 数 を 算 定 す る 。 た だ 支 援 状 態 区 分 に 応 じ て 、 そ れ ぞ れ 所 定 単 位 数 を 算 定 す る 。 た だ し 、 当 該 夜 勤 を 行 う 職 員 の 勤 務 条 件 に 関 す る 基 準 を 満 た さ な い し 、 当 該 夜 勤 を 行 う 職 員 の 勤 務 条 件 に 関 す る 基 準 を 満 た さ な い 場 合 は 、 所 定 単 位 数 か ら 2 5 単 位 を 控 除 し て 得 た 単 位 数 を 算 定 す 場 合 は 、 所 定 単 位 数 か ら 2 5 単 位 を 控 除 し て 得 た 単 位 数 を 算 定 す る 。 な お 、 利 用 者 の 数 又 は 医 師 、 看 護 職 員 若 し く は 介 護 職 員 の る 。 な お 、 利 用 者 の 数 又 は 医 師 、 看 護 職 員 若 し く は 介 護 職 員 の 員 数 が 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 基 準 に 該 当 す る 場 合 は 、 別 に 員 数 が 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 基 準 に 該 当 す る 場 合 は 、 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る と こ ろ に よ り 算 定 す る 。 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る と こ ろ に よ り 算 定 す る 。

き 基 準 等 を 満 た さ な い 場 合 に は 、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス の 指 定 又 は 更 新 き 基 準 等 を 満 た さ な い 場 合 に は 、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス の 指 定 又 は 更 新 は 受 け ら れ ず 、 ま た 、 運 営 開 始 後 、 基 準 に 違 反 す る こ と が 明 ら か に は 受 け ら れ ず 、 ま た 、 運 営 開 始 後 、 基 準 に 違 反 す る こ と が 明 ら か に な っ た 場 合 に は 、 ① 相 当 の 期 間 を 定 め て 基 準 を 遵 守 す る よ う 勧 告 を な っ た 場 合 に は 、 ① 相 当 の 期 間 を 定 め て 基 準 を 遵 守 す る よ う 勧 告 を 行 い 、 ② 相 当 の 期 間 内 に 勧 告 に 従 わ な か っ た と き は 、 事 業 者 名 、 勧 行 い 、 ② 相 当 の 期 間 内 に 勧 告 に 従 わ な か っ た と き は 、 事 業 者 名 、 勧 告 に 至 っ た 経 緯 、 当 該 勧 告 に 対 す る 対 応 等 を 公 表 し 、 ③ 正 当 な 理 由 告 に 至 っ た 経 緯 、 当 該 勧 告 に 対 す る 対 応 等 を 公 表 し 、 ③ 正 当 な 理 由 が 無 く 、 当 該 勧 告 に 係 る 措 置 を 採 ら な か っ た と き は 、 相 当 の 期 限 を が 無 く 、 当 該 勧 告 に 係 る 措 置 を 採 ら な か っ た と き は 、 相 当 の 期 限 を 定 め て 当 該 勧 告 に 係 る 措 置 を 採 る よ う 命 令 す る こ と が で き る も の で 定 め て 当 該 勧 告 に 係 る 措 置 を 採 る よ う 命 令 す る こ と が で き る も の で あ る こ と 。 ま た 、 ③ の 命 令 を し た 場 合 に は 事 業 者 名 、 命 令 に 至 っ た あ る こ と 。 ま た 、 ③ の 命 令 を し た 場 合 に は 事 業 者 名 、 命 令 に 至 っ た 経 緯 等 を 公 示 し な け れ ば な ら な い 。 な お 、 ③ の 命 令 に 従 わ な い 場 合 経 緯 等 を 公 示 し な け れ ば な ら な い 。 な お 、 ③ の 命 令 に 従 わ な い 場 合 に は 、 当 該 指 定 を 取 り 消 す こ と 、 又 は 取 消 し を 行 う 前 に 相 当 の 期 間 に は 、 当 該 指 定 を 取 り 消 す こ と 、 又 は 取 消 し を 行 う 前 に 相 当 の 期 間 を 定 め て 指 定 の 全 部 若 し く は 一 部 の 効 力 を 停 止 す る こ と （ 不 適 正 な を 定 め て 指 定 の 全 部 若 し く は 一 部 の 効 力 を 停 止 す る こ と （ 不 適 正 な サ ー ビ ス が 行 わ れ て い る こ と が 判 明 し た 場 合 、 当 該 サ ー ビ ス に 関 す サ ー ビ ス が 行 わ れ て い る こ と が 判 明 し た 場 合 、 当 該 サ ー ビ ス に 関 す る 介 護 報 酬 の 請 求 を 停 止 さ せ る こ と ） が で き る 。 た だ し 、 次 に 掲 げ る 介 護 報 酬 の 請 求 を 停 止 さ せ る こ と ） が で き る 。 た だ し 、 次 に 掲 げ る 場 合 に は 、 基 準 に 従 っ た 適 正 な 運 営 が で き な く な っ た も の と し て 、 る 場 合 に は 、 基 準 に 従 っ た 適 正 な 運 営 が で き な く な っ た も の と し て 、 直 ち に 指 定 を 取 り 消 す こ と 又 は 指 定 の 全 部 若 し く は 一 部 の 効 力 を 停 直 ち に 指 定 を 取 り 消 す こ と 又 は 指 定 の 全 部 若 し く は 一 部 の 効 力 を 停 止 す る こ と が で き る も の で あ る こ と 。 止 す る こ と が で き る も の で あ る こ と 。

備考 １　「法人の種別」の欄には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、一般財団法人、株式会社等の別を記入し てください｡ ２　「法人所轄庁」の欄には、申請者が行政庁（大臣、都道府県知事等）の許認可等を受けて設立された法人で ある場合に、その行政庁の名称を記載すること。

　　　３　事業所の管理者の経歴書 　　　４　建物の構造概要及び平面図（設備の概要を記載してください。） 　　　５　運営規程 　　　６　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 　７　当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類

カ 従事者１人が１日に行うことのできる指定通所リハビリテーションは２単位までとし ているか。ただし、１時間から２時間までの通所リハビリテーションについては0.5単位 として扱う。 なお、経験を有する看護師とは、診療報酬の算定方法に定める重度認知症患者デイケア、 精神科デイケア、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料に係 る施設基準の届出を行った保険医療機関等又は「指定居宅サービスに要する費用の額の算 定に関する基準」（平成12年厚生省告示第19号）に定める通所リハビリテーションに係る 施設基準の届出を行った指定通所リハビリテーション事業所、「指定介護予防サービスに 要する費用の額の算定に関する基準」（平成18年厚生労働省告示第127号）に定める介護予 防通所リハビリテーションに係る施設基準の届出を行った指定介護予防通所リハビリテー ション事業所、「厚生労働大臣が定める特定診療費に係る指導管理等及び単位数」（平成 12年厚生省告示第30号）に定める理学療法、作業療法に係る施設基準の届出を行った介護 保険施設において、それらに１年以上従事した者であること。

２ 施設は、正当な理由なく指定介護福祉施設サービスの提供を拒んではならない。 ３ 施設は、利用申込者が入院治療を必要とする場合、適切な病院若しくは診療所又は介護 老人保健施設を紹介する等の適切な措置を速やかに講じなければならない。 ４ 施設は、利用申込者の入所に際しては、利用者の心身の状況、病歴等の把握に努めなけ

Ｐ16 6 従業者の資格を証する書類 ・生活相談員＝社会福祉士、社会福祉主事（任 用資格を含む。）、精神保健福祉士、介護支援 専門員又は介護福祉士の資格者証等の写し（介 護福祉士の場合は通所・入所系サービスで５年 間の実務経験証明が必要）

　　　事業経営者　住所 名称　　　　　　　　　　　　　印 　 次のとおり、老人福祉法第１４条の規定により届け出た事項を変更しましたので、老人福 祉法第１４条の２の規定により届け出ます。