様
第
２
号
（
第
３
条
関
係
）
式
指
者
請
申
新
更
定
指
等
業
事
ス
ビ
ー
サ
宅
居
書
定
月
日
年
寝
川
市
長
様
屋
申
者
主
た
る
事
務
所
の
所
在
地
請
名
称
印
名
氏
び
及
名
職
の
者
表
代
次
指
の
お
定
介
、
で
の
い
た
け
受
を
新
更
の
護
り
者
業
事
ス
ビ
ー
サ
宅
居
と
の
定
指
指
居
宅
介
護
支
援
事
業
者
定
指
介
護
予
防
サ
ー
ビ
ス
事
業
者
定
保
険
法
第
70
条
の
２
第
１
項
定
に
よ
り
、
関
の
規
第
79
条
２
第
１
項
の
第
115
条
11
に
70
条
法
１
第
２
第
す
同
る
用
準
て
い
項
の
お
の
係
類
を
添
え
て
申
請
し
ま
す
。
書
申 請者
フ ガナ リ
名 称
主 る事務所の た
所 地 在
（ 便番号 － ） 郵
申 電 FAX 者の連絡先番号 請 話
法 法 の種別所轄庁 人 人
代
表
職 フ 生 ガナ月日 名 リ 年
氏 年 月 日 名
代 （ － 号番便）所住の者 表 郵
電 FAX 番号 話
指 定 の 更 新 を 受 け よ う と す る 事 業 所
フ ガナ リ
事 所の名称 業
事 （ － 番号便）地在所の所 業 郵
事 電 FAX 所の連絡先番号 業 話
指 す種のスビーサるとうよけ受を新更の類 定
現 月 年 日有事指定を受けている業効者の日了満期間 に
介 ２ ７ （ を入記を号番るいてけ受指定に号番所業事険保） 護 既
医 （ 機関コード等定合場るいてけ受を関指てしと機療医険） 療 保
備考
１ 「法人の種別」の欄には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、一般財団法人、株式会社等の別を記入し てください｡
２ 「法人所轄庁」の欄には、申請者が行政庁（大臣、都道府県知事等）の許認可等を受けて設立された法人で ある場合に、その行政庁の名称を記載すること。
３ 「現に指定を受けている事業者の有効期間満了日」の欄には、現在の有効期間の満了日を記載すること ４ 当該法人の役員の一覧表を添付してください。
連絡先 電話番号
