様式第1の２号
寝屋川市老人居宅生活支援事業変更届
年 月 日 （あて先）寝屋川市長
事業経営者 住所
名称 印
次のとおり、老人福祉法第１４条の規定により届け出た事項を変更しましたので、老人福 祉法第１４条の２の規定により届け出ます。
事業の種類（及び内容）
事業所の名称及び所在地 名称
所在地
変更した事項 項目 １ 事業の種類及び内容２ 経営者の氏名及び住所
３ 条例、定款その他の基本約款（＊１） ４ 職員の定数及び職務の内容
５ 主な職員の氏名及び経歴（＊２） ６ 事業を行おうとする区域
７ 施設、サービスの拠点及び住居 （１）名称（２）種類（３）所在地 （４）入所定員、登録定員又は入居定員 変更前
変更後
変更した年月日 平成 年 月 日
備考
（＊１）条例、定款その他基本約款を添付してください。 （＊２）主な職員の経歴を添付してください。
