成○○年度【サービス種別】指定更新申請書」
指定更新申請書 地域密着型サービス(事業所指定) 朝霞市
... ２ 「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。 ３ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」 「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください｡ ４ 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 ...
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様式第11号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（薬局） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... 役員の氏名及び職名 （別紙１） 上記のとおり、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成２６年法律第５０号）〔第１４条第１項 の規定による・第１５条第１項の規定に基づき〕指定医療機関として〔指定・指定を更新〕されたく申請 する。 ...
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参考様式92 誓約書（認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 六の二 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第百十五 条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定（介護予防認知症対応型共同生活 介護に係る指定に限る。）を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当 該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十 ...
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参考様式92 指定地域密着型サービス事業所等の指定更新申請について | いわき市役所
... 六 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福 祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。） の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介 ...
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参考様式9 1 指定地域密着型サービス事業所等の指定更新申請について | いわき市役所
... 六 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福 祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。） の規定により指定（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介 ...
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誓約書 地域密着型サービス事業者の指定の更新 喜多方市ホームページ
... ハ 保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受 け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納 期限の到来した保険料等のすべてを引き続き滞納している者 ニ 第百十五条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定（介護予防認知症対応型共同生活 ...
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様式第11号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（薬局） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... 役 員 の 氏 名 及 び 職 名 （別紙１） 上記のとおり、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成２６年法律第５０号） 〔第１４ 条第１項の規定による・第１５条第１項の規定に基づき〕指定医療機関として〔指定・指定を 更新〕されたく申請する。 ...
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サービス管理責任者の要件についての申立書 長崎市│障害福祉サービス等の指定申請書・変更届
... Fax サービス管理責任者の要件についての申立書 平成 年 月 日付けで開設する予定の○○○事業所に配置する予定のサービス管 理責任者の○○○○については、現時点においてサービス管理責任者研修（○○分野）、相 談支援従事者初任者研修（講義部分）を受講しておりません。つきましては、厚生労働省告 ...
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様式第12号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（指定訪問看護事業者等） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... また、同法第１４条第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。 年 月 日 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 指定居宅サービス事業者 指定介護予防サービス事業者 所在地 ...
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様式第10号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（病院又は診療所） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... 標榜している診療科名 役 員 の 氏 名 及 び 職 名 （別紙１） 上記のとおり、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成２６年法律第５０号） 〔第１４ 条第１項の規定による・第１５条第１項の規定に基づき〕指定医療機関として〔指定・指定を 更新〕されたく申請する。 ...
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様式第12号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（指定訪問看護事業者等） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... 様式第１２号（第１０条関係） 指定医療機関(指定・指定更新)申請書 (指定訪問看護事業者等) 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者 指 定 介 護 予 防 サ ー ビ ス 事 業 ...
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指定（更新）申請の手引き 居宅介護支援の指定（更新）申請について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... http://wwwhoureiバmhlwバgoバjp/hourei/ ・厚生労働省 成 ７年度介護報酬改定に いて http://wwwバmhlwバgoバjp/stf/seisaku努itsuite/bu努ya/画画画画画別画旨画旨バhtml ・厚生労働省 介護サ ビス関係Ｑ＆Ａ ...
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新規指定申請書 地域密着型サービス(事業所指定) 朝霞市
... ２「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有 限会社」等の別を記入してください｡ ３「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 ４「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。 ...
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指定更新申請手引書
... 1 指定更新申請書 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ （別記第２号様式） 全サービス共通 2 各サービス類型ごとの付表 ◎1 ◎2 ◎3 ◎4 ◎5 ◎6 ◎7 ◎8 ◎9 ◎10 ◎11 ◎12 ◎13 ◎14 ◎15 ◎16 3 各サービス類型ごとの別添（更新用） ◎1 ◎2 ◎3 ◎4 ◎5 ...
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指定更新申請書類の記載について（介護予防訪問介護相当サービス） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... ある 申請者 密接な関係を する者 申請者 法人に限る 以 この号に いて の株式の 所 その他の事由を通 て当該申請者の事業を実質的に支配し、 しく その事業に重要な影響 を える関係にある者 して省 第１ 条の 第１項 定 るもの 以 この号に いて 申 請者の親会社等 いう 、 申請者の親会社等 株式の所 その他の事由を通 てその事業を実 質的に支配し、 しく ...
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第5号様式 指定更新申請書 地域密着型サービス事業者の指定申請等に係る各種様式について(共通) 東京都府中市ホームページ
... 備考 １ ｢受付番号｣｢事業所所在市町村番号｣欄には記載しないでください。 ２ ｢法人の種別｣欄は申請者が法人である場合に、｢社会福祉法人｣｢医療法人｣｢社団法人｣｢財団法人｣ ｢株式会社｣｢有限会社｣等の別を記入してください。 ...
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指定申請書（更新） 総合事業（事業所向申請書）／明和町ホームページ
... 様式第２号（第４条関係） 受付番号 明和町介護予防・日常生活支援総合事業 第１号事業者（指定による訪問型サービス・通所型サービス）指定更新申請書 年 月 日 （宛先）明和町 長 ...
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指定更新申請書（様式第3号）.docx 指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について | 甲斐市役所
... 備考 １ 「受付番号」及び「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。 ２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社団法人、一 般財団法人、公益財団法人、株式会社等の別を記入してください｡ ...
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指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定(指定更新)申請書（薬局） 自立支援給付｜障がい福祉サービス | 函館市
... 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項において準用す る同法第３６条第３項各号（第１号から第３号までおよび第７号を除く。）に該当しない旨の別 紙３による誓約書 注 １ 育成医療または更生医療のいずれか単独での指定を希望する場合は，様式の「（育成医 療・更生医療）」のうち，指定を希望しない部分を二重線で消してください。 ...
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訪問介護事業所更新チェックリスト つくば市 | 指定サービス事業者の指定更新
... (介護予防)訪問介護事業者指定更新申請書類チェックリスト （※）介護事業と介護予防事業を同時に申請の際は２部必要 １． 様式23 指定居宅サービス事業者指定更新申請書（※） ２． 様式２ 訪問介護・介護予防訪問介護事業者の記載事項（※） ３． ...
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