居宅サービス事業者
指定居宅サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定介護予防サービス事業者指定申請書
... ７「事業所区分」欄には，医療機関コードが付されている場合に，「医科」，「歯科」，「老人保健施 設」， 「訪問看護ステーション」，「薬局」又は「その他（福祉系）」の別を記載してください。 ８関係書類として，申請に係る事業所の種類に応じて介護保険法施行規則第 114 条から第 126 条まで， 第 132 条又は第 140 条の３から第 140 条の 15 までに定める事項を記載した書類を添付してください。 ...
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参考様式9 1（誓約書）(居宅サービス） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与 える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの（以下この号において「申請者の親会社等」とい う。）、申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し、若しくはそ ...
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参考様式9 1（誓約書）（居宅介護支援） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 三の二 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまで の者であるとき。 四 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定に より罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 四の二 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護老人福祉施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 三の二 当該特別養護老人ホームの開設者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものによ り罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 三の三 当該特別養護老人ホームの開設者が、健康保険法 、地方公務員等共済組合法 、厚生年金保険法 又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律 の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金 ...
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参考様式5（設備項目一覧表） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 備品の目録 備品の品名及び数量 備考１ 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積 等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。 ...
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特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項 指定居宅サービス事業者、指定介護予防サービス事業者の更新／寝屋川市ホームページ
... 生年月日 電話番号 FAX 番号 他の職務との兼務の状況（兼務がある場合のみ記入） 当該特定福祉用具販売・特定 介護予防福祉用具販売事業所 内での他の職務との兼務 職種 同一 敷地 内の 他 ...
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参考様式9 1（誓約書）（介護予防サービス） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 項又は第百十五条の三十五第六項の規定により指定（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定を 除く。）を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者 が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があっ た日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないも ...
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参考様式9 2（役員等名簿） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... （参考様式９－２） 備考 １ 当該法人の役員等（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい 、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行 する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められ る者を含む。） ...
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参考様式6（苦情処理概要） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 措 置 の 概 要 １ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置 ２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ３ 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等（居宅介護支援事業者の場合記入） ...
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様式第2号 指定居宅サービス事業者、指定介護予防サービス事業者の更新／寝屋川市ホームページ
... 備考 １ 「法人の種別」の欄には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、一般財団法人、株式会社等の別を記入し てください｡ ２ 「法人所轄庁」の欄には、申請者が行政庁（大臣、都道府県知事等）の許認可等を受けて設立された法人で ある場合に、その行政庁の名称を記載すること。 ...
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居宅療養管理指導事業所チェックリスト つくば市 | 【居宅サービス】指定申請の手引き
... 様式６ 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業者の記載事項（※） ３． （介護予防）居宅療養管理指導事業者指定申請書類チェックリスト（本書） ４． 定款等 （法人以外の者が開設する病院，診療所又は薬局の場合は不要） ...
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居宅療養管理指導事業所更新チェックリスト つくば市 | 指定サービス事業者の指定更新
... 様式６ 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業者の記載事項（※） ３． (介護予防)居宅療養管理指導事業者指定更新申請書類チェックリスト（本書） ４． 定款等 （法人以外の者が開設する病院，診療所又は薬局の場合は不要） ...
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外部サービス利用型特定施設入居者生活介護事業所チェックリスト つくば市 | 【居宅サービス】指定申請の手引き
... (介護予防)外部サービス利用型特定施設入居者生活介護事業者指定申請書類チェックリスト （※）介護事業と介護予防事業を同時に申請の際は２部必要 １． 様式１ 指定居宅サービス事業者指定申請書（※） ２． 様式16 ...
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特定施設入居者生活介護事業所チェックリスト つくば市 | 【居宅サービス】指定申請の手引き
... (介護予防)特定施設入居者生活介護事業者指定申請書類チェックリスト （※）介護事業と介護予防事業を同時に申請の際は２部必要 １． 様式１ 指定居宅サービス事業者指定申請書（※） ２． 様式16 ...
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外部サービス利用型特定施設入居者生活介護事業所 つくば市 | 【居宅サービス】指定申請の手引き
... １ 指定要件の概要 外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護（当該指定特定施設の従業者により 行われる特定施設サービス計画の作成， 利用者の安否の確認， 利用者の生活相談等と当該 指定特定施設の事業者が委託する指定居宅サービス事業者により， ...
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居宅介護支援事業者向け説明会
... 暫定プランを立てる場合の留意事項 • 例：基本チェックリストによる事業対象者で訪問型サービスを利用し ていた者が、介護申請し要支援の暫定プランで訪問型サービス と福祉用具貸与を利用していた。結果、要介護１と判定された。 ①要介護者として取り扱う場合、事業のサービスは利用できない ...
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手順( 流れ ) についてサービス事業者 利 用者 本 人 介護福祉課 ( 保険者 ) 1 介護福祉課に相談 書類を取り寄せます 居宅サービス計画作成( 自己作成 ) 届出書 ( 様式 1) を提出します 2 居宅サービス計画作成( 自己作成 ) 届出書 を収受します 5サービス提供票等を受け取った
... 「サービス利用票別表」 「サービス提供票」 「サービス提供票別表」 ケマネジャーは居宅サービスの計画を立てる時には、別紙のような計画書を作成し、ご本人やご家 族の意向を確認しながら、サービス事業者と援助方針等を共有し、サービスがスムーズに実施できる よう計画を立てます。 ...
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指定障害福祉サービス事業者自己点検表 ( 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護 共生型居宅介護 共生型重度訪問介護 ) 点検年月日 事業所名 法人名 点検者職氏名 備 考
... からの質問若しくは事業所の設備 事業所の設備若しくは帳簿書類そ 備若しくは帳簿書類その他の物件 若しくは帳簿書類その他の物件の 若しくは帳簿書類その他の物件の の他の物件の検査に応じ、及び利 の検査に応じ、及び利用者又はそ 検査に応じ、及び利用者又はその 検査に応じ、及び利用者又はその 用者又はその家族からの苦情に関 の家族からの苦情に関して知事又 ...
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