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報告されるインシデントの例

感染症定期報告の報告状況 ( 医療機器 2016/10/1~2017/3/31) 資料 含有区分 : 生物由来成分の使用目的 ( 例 : 有効成分として含有される場合は 有効成分 製造工程において使用される場合 ( 培養細胞等 ) は 製造工程 と記載 ) 研究報告 : 1 当該製品 2

感染症定期報告の報告状況 ( 医療機器 2016/10/1~2017/3/31) 資料 含有区分 : 生物由来成分の使用目的 ( 例 : 有効成分として含有される場合は 有効成分 製造工程において使用される場合 ( 培養細胞等 ) は 製造工程 と記載 ) 研究報告 : 1 当該製品 2

... 番号 報告者名 一般名 名 原材料名 原産国 含有区分 報告 使用 措置 感染症(PT) 出典 23 13-Feb-17 168053 東洋紡株式 会社 ヘパリン使用大 動脈カニューレ ヘパリンナトリ ウム 豚小腸粘膜 中国 組成・構 造 あり なし なし 炭疽 Weekly Disease Information 2016年7月14日号 ...

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本日ご議論いただきたい主な事項 ( 第 7 回 ) 資料 2 〇実証事業例 ( 主に第 5 回会議 (1/21) で報告された 2 事例と 本日報告される事例 ) をもとに議論したい 〇 1 イメージされる 未来の教室 の姿 2 留意すべき または乗り越えるべき課題 3 必要な環境整備や社会運動的な

本日ご議論いただきたい主な事項 ( 第 7 回 ) 資料 2 〇実証事業例 ( 主に第 5 回会議 (1/21) で報告された 2 事例と 本日報告される事例 ) をもとに議論したい 〇 1 イメージされる 未来の教室 の姿 2 留意すべき または乗り越えるべき課題 3 必要な環境整備や社会運動的な

... 本日ご議論いただきたい主な事項(第7回) 〇実証事業(主に第5回会議(1/21)で報告れた2事例と、本日報告れる事例)をもとに議論したい。 〇①イメージれる「未来教室」姿、②留意すべき、または乗り越えるべき課題、③必要な環境整備や社会運動 ...

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体外受精 胚移植 顕微授精 胚移植を希望される患者様へ 体外受精 胚移植 (IVF-ET) は 1978 年 英国で成功が報告されて以来 世界中の多くの施設で行われています 一方 顕微授精 現在主流の卵細胞質内精子注入法 (ICSI イクシー ) は 1992 年にベルギーで最初の成功例が報告されて

体外受精 胚移植 顕微授精 胚移植を希望される患者様へ 体外受精 胚移植 (IVF-ET) は 1978 年 英国で成功が報告されて以来 世界中の多くの施設で行われています 一方 顕微授精 現在主流の卵細胞質内精子注入法 (ICSI イクシー ) は 1992 年にベルギーで最初の成功例が報告されて

... 最近我が国大規模調査では、体外受精や顕微授精により生まれた子供先天異常率 は約 3%で、通常妊娠で生まれた子供と差はないと報告れています。しかしながら、顕微授精 により男の子が生まれた場合、将来父親と同じく男性不妊症となる可能性があります。例えば、男 性性機能に関する遺伝子は Y ...

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psittacosis をまとめた文献では 妊婦 8 例中 1 例が死亡 胎児死亡は6 例 (Janssen MJ, Int J Fertil, 51(1), 17-20, 2006) や 妊婦感染例 14 例のまとめで母体死亡 1 例 11 例で胎児死亡と報告されている (Hyde SR, Mod

psittacosis をまとめた文献では 妊婦 8 例中 1 例が死亡 胎児死亡は6 例 (Janssen MJ, Int J Fertil, 51(1), 17-20, 2006) や 妊婦感染例 14 例のまとめで母体死亡 1 例 11 例で胎児死亡と報告されている (Hyde SR, Mod

... 件ほど同定困難な遺伝子検索依頼を受けている。今回血球貪食症候群で死亡した妊婦 起因微生物検索については、妊産婦死亡症例検討評価委員会(池田智明教授)から病 理診断科竹内真部長を通じて依頼があり、当センター倫理委員会承認を受け解析を行 った。なお、妊婦や小児生体組織から病原体核酸分析に関しては、日本医療研究開発 ...

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( 2) インシデントとは 医療に誤りがあったが 患者に実施される前に発見された事例や 誤った医療が実施されたが 患者への影響がなかった事例又は軽微な処置 治療を要した事例等をいいます これらのインシデント報告を分析することにより 転倒 転落や薬剤の誤飲等の医療事故を防止し 診療業務や感染防止対策な

( 2) インシデントとは 医療に誤りがあったが 患者に実施される前に発見された事例や 誤った医療が実施されたが 患者への影響がなかった事例又は軽微な処置 治療を要した事例等をいいます これらのインシデント報告を分析することにより 転倒 転落や薬剤の誤飲等の医療事故を防止し 診療業務や感染防止対策な

... また、全職員を対象に確認行為実施状況に関する自己評価を実施し、課題検証を行いま した。 ② 医療安全対策委員会附属専門チーム活動活性化 3つチーム(救急サポート・呼吸サポート・モニターアラームコントロール)が組織横断 的に活動を行い、救急カート診療材料・薬剤見直しや、講演・体験型ブースなどによる ...

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感染症定期報告の報告状況 (2018/12/1~2019 /3/31) 令和元年 8 月 5 日令和元年度第 1 回医薬品等安全対策部会資料 4-2 含有区分 : 生物由来成分の使用目的 ( 例 : 有効成分として含有される場合は 有効成分 製造工程において使用される場合 ( 培養細胞等 ) は 製

感染症定期報告の報告状況 (2018/12/1~2019 /3/31) 令和元年 8 月 5 日令和元年度第 1 回医薬品等安全対策部会資料 4-2 含有区分 : 生物由来成分の使用目的 ( 例 : 有効成分として含有される場合は 有効成分 製造工程において使用される場合 ( 培養細胞等 ) は 製

... ①当該製品、 ②当該製品と同一原材料からなる生物由来成分を含有又は製造工程に使用している外国製品によるものと疑われる感染症症例 当該製品による保健衛生上危害発生・拡大防止や適正使用ために行われた国内における措置うち、感染症に係るもの 令和元年度第1回 医薬品等安全対策部会 ...

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「学校評価の充実」事業 成果報告例

「学校評価の充実」事業 成果報告例

... ・最新実務に関する知識、技術等が身につくよう教育課程を編成し、より実践的な職業教育確保と向上を達成し、産業界が求める人材養成に組織的に取り組むため。 ●企業と連携により、職業教育水準維持向上を図るため(2) ・職業に必要な実践的かつ専門的な能力を育成するため、特に職業に関連した企業等と密接 ...

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目次 1 要約 インシデント件数の減少 インターネット経由の漏えいの増加 はじめに 報告書について 報告書の目的 報告書の構成 調査 分析方法 年の個人情報漏

目次 1 要約 インシデント件数の減少 インターネット経由の漏えいの増加 はじめに 報告書について 報告書の目的 報告書の構成 調査 分析方法 年の個人情報漏

... 4 2016 年個人情報漏えいインシデント分析結果 4.1 概要 漏えい件数は、468 件(前年比 320 件減)であった。2014 年から減少傾向であ る。近年は軽微な個人情報漏えいインシデント公表が減っているため、件数が少 ない。漏えい人数は、約 1,397 万人(前年比 901 万人増)と大幅に増加した。想定 損害賠償総額は、約 2994 億円(前年比 ...

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表 1. 乳酸菌によって生産されるバクテリオシンの分類と代表例 クラス ( サブクラス ) 特徴代表例 クラス Ⅰ 異常アミノ酸を含む, ランチビオティックと総称される 5 kda 以下の低分子ペプチド, 耐酸性 耐熱性 ナイシン A, Z, Q ラクティシン 481 クラス Ⅱ 異常アミノ酸を含ま

表 1. 乳酸菌によって生産されるバクテリオシンの分類と代表例 クラス ( サブクラス ) 特徴代表例 クラス Ⅰ 異常アミノ酸を含む, ランチビオティックと総称される 5 kda 以下の低分子ペプチド, 耐酸性 耐熱性 ナイシン A, Z, Q ラクティシン 481 クラス Ⅱ 異常アミノ酸を含ま

... 現在、世界で広く使用れているナイシンAは 優れたバクテリオシンであるが、その抗菌活性 持続性、アルカリ条件下で低い安定性、有用菌 へ影響などいくつか問題が指摘れている。 また、幸いなことにナイシンでは未だ報告はな いが、バクテリオシン継続的な利用においても ...

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説明の流れ はじめに JPCERT/CC の紹介 2017 年に観測された IoT 関連のインシデント 2017 年に報告された IoT 関連の脆弱性 IoT でセキュリティに取り組む上での課題 まとめ 2

説明の流れ はじめに JPCERT/CC の紹介 2017 年に観測された IoT 関連のインシデント 2017 年に報告された IoT 関連の脆弱性 IoT でセキュリティに取り組む上での課題 まとめ 2

... サイバーセキュリティ・インシデントに沿った活動 発生したインシデント対応 (主に CSIRT) — インシデント初動対応へ技術的な支援、助言 インシデントレスポンス、アーティファクト分析など — CSIRT : Computer Security Incident Response Team ...

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インシデントハンドリング業務報告書

インシデントハンドリング業務報告書

... (2) システムへ侵入(intrusion) 管理者権限盗用またはシステムへ侵入件数は 28 件でした。Web サイトが改ざんれ るインシデントが前四半期 74 件から今期は 28 件に減少しました。28 件すべてが前四半 期事例と同じ JSRedir-R/Gumblar による Web ...

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JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2011年7月1日~2011年9月30日]

JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2011年7月1日~2011年9月30日]

... 【注 1】 「コンピュータセキュリティインシデント」とは、本稿では、情報システム運 用におけるセキュリティ上問題として捉えられる事象、コンピュータセキュリテ ィに関わる事件、できごと全般をいいます。 JPCERT/CC は、国際的な調整・支援が必要となるインシデントについて、日本窓口組織 として、国内や国外(海外 ...

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JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2018年4月1日 ~ 2018年6月30日]

JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2018年4月1日 ~ 2018年6月30日]

... URL ホスト部は、いずれも侵入 れて悪用れたと見られる国内 IP アドレスを持つ Web サイトを示していました。不審メールに添付 れた Word 文書を開くことで Ammyy Admin がインストールれる事例は、2017 年 4 月にも確認れ ており、今回攻撃に使用れた Word ...

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Microsoft Word - NH325 B (JA55AN)重大インシデント調査報告書の問題点 final.doc

Microsoft Word - NH325 B (JA55AN)重大インシデント調査報告書の問題点 final.doc

... EGPWS <地表接近警告>が作 動した直後に乗員が即座に回避操作を開始した事により山へ衝突が回避できた事例」として紹介れ ました。航空計器メーカーハネウェル社統計によれば、<地表接近警告>段階で回避行動をとる パイロットは全体 ...

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JPCERT/CC インシデント報告対応レポート[2017年1月1日-2017年3月31日]

JPCERT/CC インシデント報告対応レポート[2017年1月1日-2017年3月31日]

... PowerShell スクリプトがダウンロードれる事例では、.lnk ファイルを実行すると、最初に短縮 URL へアクセスが行われ、リダイレクト先から画像ファイルに偽装した PowerShell スクリプトがダウン ロードれるようになっていました。ダウンロードれた PowerShell スクリプトを実行すると、ダミ ...

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JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2018年7月1日~ 2018年9月30日]

JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2018年7月1日~ 2018年9月30日]

... (注 1)「コンピュータセキュリティインシデント」とは、本レポートでは、情報システム運用におけ るセキュリティ上問題として捉えられる事象、コンピュータセキュリティに関わる事件、で きごと全般をいいます。 JPCERT/CC は、インターネット利用組織におけるインシデント認知と対処、インシデントによる被害 ...

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JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2018年10月1日 ~ 2018年12月31日]

JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2018年10月1日 ~ 2018年12月31日]

... (注 1)「コンピュータセキュリティインシデント」とは、本レポートでは、情報システム運用におけ るセキュリティ上問題として捉えられる事象、コンピュータセキュリティに関わる事件、で きごと全般をいいます。 JPCERT/CC は、インターネット利用組織におけるインシデント認知と対処、インシデントによる被害 ...

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2 治療処置 検査 薬剤 をそれぞれ内容分析した 治療処置のインシデント内容を分析すると 除水計算ミス 血液ラインミス 透析時間の間違いの比率 3% を占めた 検査のインシデント内容を分析すると 採血 に関するインシデントが 85% を占めた 薬剤のインシデントの内容を分析すると 抗凝固剤間違い 注

2 治療処置 検査 薬剤 をそれぞれ内容分析した 治療処置のインシデント内容を分析すると 除水計算ミス 血液ラインミス 透析時間の間違いの比率 3% を占めた 検査のインシデント内容を分析すると 採血 に関するインシデントが 85% を占めた 薬剤のインシデントの内容を分析すると 抗凝固剤間違い 注

... 血液浄化センターでは、インシデントレポート件数が多く報告れている。これは、業務特殊性や患者 高齢化や重症化に伴う、業務複雑性や繁忙性が原因と考えられる。インシデント件数を減らすことが、 私達目指す「安心安全な透析提供」に繋がると考えこのテーマに取り組むこととなった。 ...

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3. 報告方法 1) 報告はインシデント アクシデントレポートに記載して行う 所属長が 患者影響度レベル の判断を行った上で提出する 2) レベル3b 以上の医療事故発生時には 口頭での報告を優先し 患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で 遅滞なく書面による報告を行う 3) 自発的報告がなされるよう

3. 報告方法 1) 報告はインシデント アクシデントレポートに記載して行う 所属長が 患者影響度レベル の判断を行った上で提出する 2) レベル3b 以上の医療事故発生時には 口頭での報告を優先し 患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で 遅滞なく書面による報告を行う 3) 自発的報告がなされるよう

... 1) 定期的な医療安全ニュース配布や職員へ一斉メール配信等方法によりフ ィードバックし周知を図る。また、対策実施後成果について評価し、評価に 基づいて改善策を検討・実施する。 2) インシデント・アクシデント事例について院内年間件数や傾向について 統計・分析情報を発信する。 ...

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JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2013年7月1日 ~ 2013年9月30日]

JPCERT/CCインシデント報告対応レポート[2013年7月1日 ~ 2013年9月30日]

... 4. インシデント対応事例 本四半期に行った対応を紹介します。 【金融系マルウエアが通信を行う国内サーバに関する対応】 2013 年 7 月はじめ、Citadel とよばれる金融系マルウエア通信先となっている日本国内サーバに 関する報告が寄せられました。マルウエアは、侵入れたと見られる Web ...

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