3
また、透析の準備から終了までの流れの中で、どの時点でインシデントが多く起こっているのか調査し、業務
が多忙な透析開始前に多く起こっていることが分かった。
…インシデント
目標設定
H26 年 10 月～11 月のインシデントレポートの件数を昨年度の件数（15 件）の 50％以下（７件以下）にする。
要因解析（治療処置）
治
療
・
処
置
の
イ
ン
シ
デ
ン
ト
が
多
い
業務
患者
環境
医師
看護師・技士
プライミング方法が
統一されていない
（人によって違う）
スタッフの
責任感が分散
透析装置・
回路の複雑さ
透析システムの使い
勝手が悪い（不備）
作業中でも
他の患者の
対応が必要
HD経験浅い
（新人でも数に入
れられる）
特殊環境での
業務
透析装置の
知識少ない
条件など
指示出しが
直前
除水量の指示がHD前に
出されていない
スタッフとのコミュ不足
（担当スタッフに声かけなし）
穿刺部位を電カルに
記録していない
慣れ合い
同一作業の連続
経験が長く
緊張感の薄れ
効率悪い
時間不足
聞く・教え合う風土が少ない
疑問があってもそのまま
思い込み
「誰かがするだろう」
「見るだろう」
ワンフロア Ｐｔのことは
Ns任せ
CE任せ
大きな事故に繋がりやすい
多数の装置を
同時に監視
重症患者
急変患者が多い
ワンフロア
１勤務に担当Ptが
多い
計算や前回状況をみ
る時間がかかる
穿刺の緊張感
クールの入れ替わり慌ただしい
穿刺のタイムスケジュールが
決定している
手順マニュアルが遵守されない
点検項目が
多い・複雑
他者が間違わないと
いう思い込み（依存）
点検が時の経過と
ともに形式化する
スタッフの集中
力を低下させる
スタッフに効率の
よさを求める
スタッフに
お任せ意識
臨時患者の回転が速い
慣れ合い
信頼感
早くしてほしい
早く帰りたい
作業途中で
話しかけてくる
エンドレス治療
知識不足
技術不足
情報収集が
不十分
集中力低下
確認不足
スタッフ間の
連携不足
スタッフが焦りがちに
なり確認不足に繋がる
点検が不十分
＝確認不足
要因解析①
重要要因の検証（治療処置）
重要要因 検証 結果 考察 判断
透析治療の
知識不足
25年度全インシデント
レポートの集計でス
タッフ透析歴１～３年
目が占める割合を調
査した。
40例（67例中）が透析
歴１～３年のスタッフ
のものだった。このうち
透析歴１年が２２例と
半数以上占めた
教育システムの見直し検
討の必要性がある。また、
新人のインシデント内容
をスタッフで共有し指示に
活かすことで効果が期待
できる。
○
電子カルテから
の患者情報
収集不十分
25年度インシデントレ
ポートの改善策内容
を調査
業務開始前の担当Ns
の情報収集の時間が
他の業務で十分に持
てない。効率よく情報
収集できるには？
業務基準を見直し、情報
収集時間を取れるように
するのは可能である。
○
スタッフ間の連携
不足＝情報共有
不足
25年度インシデントレ
ポートの改善策内容
を調査
25年度インシデント64
例中14例が（21%）Ns・
CE・医師間の情報共
有不足によるもので
あった。
ワークシートの改善、カン
ファレンスの持ち方で効
果が期待できる。医師と
の連携をとり医師指示受
けの取り決めを徹底する
ことで効果が期待できる。
○
点検表によるダ
ブルチェックの不
十分＝確認不足
25年度インシデントレ
ポートの確認不足が
原因の事例を調査し
た
すべてのインシデント
事例で確認不足が
キーワードとなってい
た。
点検表に沿ったチェック
の徹底やダブルチェック
の徹底で効果が期待でき
る
○
治療処置のインシデント…多忙な透析開始前に行う治療処置の中で、確認が不十分であること、スタッフ間の
連携不足が要因としてあがった。
透析開始前
透析終了
透析開始
透析中
4
要因解析（検査）
採
血
の
イ
ン
シ
デ
ン
ト
が
多
い
業務
看護師・技士
患者
環境
毎日同じ業務を
していない
情報収集の時間が十
分取れない
回収時間がバタバタする
（うっかり忘れ率高い）
前後のラベル違い
オーダー時のミス
透析システム・電カルの共使用
で少し時間がかかる
回収する者がPtの情報を
把握していない
情報を持っている者が回収
するわけではない
ハイブリットPtについてすべてを
把握できず採血日もバラバラ
病棟Nsも採血があること
を把握していない
Ptの入室前の準備多忙（Ns）
同時に情報収集
時間的余裕がない
分業できていない
効率悪い
ハイブリットPtが朝スピッツを
持ってこない（忘れている）
他者に依頼できない
２クールある
忙しいときに起こる
人員不足
田舎の病院
他者に依頼できない
外来患者、入院患者がいて
採血の準備も複雑化する
チームリーダーだけ
情報収集
スタッフ間の
連携不足
＝情報共有不足
採血の
手順が複雑
要因解析②
重要要因の検証（検査）
重要要因 検証 結果 考察 判断
スタッフ間の
連携不足
＝情報共有不足
25年度全インシデント
レポートを調査
患者の採血情報が採
血施行者に理解され
なかった
チームリーダーだけが採
血の指示を把握している
ため、スタッフとの情報共
有がなく、採血の取り忘
れや、スピッツの間違い
などのインシデントが起
こってしまうと考えられる。
情報共有方法を確立させ
つことが必要である。
○
採血手順が複雑25年度全インシデント
レポートを調査
外来患者・入院患者・
他科患者がいることで
採血のオーダーから、
採血施行までの手順
が複雑で透析開始ま
でに採血準備がされて
いないことがある
維持患者・入院患者がみ
えることで採血の手順が
それぞれ違い、複雑化し
ていることが原因と考えら
れる。手順を見直し手順
作成が必要である
○
検査のインシデント…透析室には外来患者、ハイブリッド患者、入院患者がみえ、それぞれ採血手順が異な
っており、複雑であることが要因としてあがった。
要因解析（薬剤）
薬
剤
投
与
の
イ
ン
シ
デ
ン
ト
が
多
い
環境
HD開始時
回収時の
忙しさ
看護師・技士
知識不足
医師
業務
チェック不足
チームナースが
1人で情報収集
コンソールのことはCE任せ
患者のことはNs任せ
HD経験の浅い
Nsもいる
重症患者も多く
治療複雑化
気持の焦り
多忙さに
うっかり発生
2クール
必ずチームリーダーが
回収に入れない
１チーム８．９名の
患者を受け持つ
知識不足
医師同士の
連携不足
知識不足
透析条件の入力
取り消しなど
指示する時間帯に
よってはスタッフに
直接指示が必要な
のにされていない
マニュアルが
守られていない
ルーチン業務が
きちんと行えていない
HD時間が進む
と状態悪化が
あり忙しくなる
HD前の準備
収集の時間不足
回収時間は
集中するので多忙
コミュニ
ケーション
不足
指示変更があったとき
ダブルチェック不足
指示方法が
統一されていない
医師指示記入の
働きかけ
スタッフの
連携不足
確認不足
要因解析③
重要要因の検証（薬剤）
重要要因 検証 結果 考察 判断
スタッフの
連携不足
25年度全インシデント
レポートを調査
スタッフの連携不足た
めダイアライザーに不
適合な抗凝固剤を使
用するといったインシ
デントも起こってしまっ
た
医師・技士・看護師の連
携があれば情報提供しあ
える。技士の専門知識が
提供されれば、インシデ
ントは減少するのではな
いか。看護師と技士によ
るダブルチェックが重要で
ある
○
薬剤の
確認不足
25年度全インシデント
レポートを調査
抗凝固剤の間違い・注
射量の間違い・HD前
の内服忘れなど医師
指示の確認不足によ
るものが大半を占めた
透析システムの医師指示
の確認を必ず行うように
チェック方法を徹底するこ
とにより効果が期待でき
る
○
薬剤のインシデント…注射薬は回収直前に注入する。回収もまた同じような時間帯に集中するので、多忙であ
り確認不足になりがちであることが要因としてあがりました。また、繁雑な回収時間にスタッフ同士の連携不
足が発生することも要因としてあがった。
5
対策の立案
治療・処置、検査、薬剤のインシデントを減らすための対策を立案し、評価した結果、全項目高得点を示
し、全採用とした。
対策立案①
1次対策 2次対策 3次対策 実現
性
やり
易さ効果 点数 採否
カンファレンスの
持ち方を検討す
る
各チーム、透析開始前に担当Ns.
CEがカンファレンスを持つ 5 4 5 14 ○
治
療
処
置
の
イ
ン
シ
デ
ン
ト
を
減
ら
す
に
は
スタッフ間の
連携をとる
ワークシートの
改善と記録方法
を改善する
ワークシートの欄に、写真・採血・検査の欄を設ける 5 5 5 15 ○
電カル活用記録方法を決めて、周知する。 4 4 5 13 ○
情報収集の
時間を作る
穿刺しなくても良いように他のスタッフが配慮し、穿刺を
行う 4 5 5 14 ○
確認方法を
確立する
各担当Nsが情報収集できるように業務基準を決める 5 5 5 15 ○
ダブルチェック・
確認の徹底をす
る
点検表に沿った正しいチェックの仕方を明確にし、
スタッフ全員で統一する 5 5 5 15 ○
ダイアライザー抗凝固剤の準備は①午前の準備は前日
にCEが行い、業務終了時CEとNsでダブルチェックする
②午後の準備は、午後開始までにCEが準備しCEとNs
でダブルチェックする
5 5 5 15 ○
新人スタッフの
教育システム見
直す
研修委員にて新人教育チェック表を見直し修正する 4 4 3 11 ○
透析につい
ての知識を
高める の指導協力体制スタッフ（CE.Nｓ）
を強化する
TQMスタッフがチームカンファレンスで透析歴１～３年の
スタッフにインシデントレポートが多いことを知ってもらい、
指導に生かしてもらうように働きかける
4 4 3 11 ○
対策実施①
治療処置のインシデントを減らすには
何を なぜ 誰が いつ どこで どうする
情報共有を 徹底するために 担当CEと
担当Nsが 透析開始前 各コーナーで カンファレンスを持つ
従来の
ワークシートを
見やすくするために
（見落としがないように） TQMメンバーが 10月中に 透析室で 修正する
ワークシートと
電カルの活用法を 統一するために TQMメンバーが 9月中に 病棟会で 発表する
担当看護師の
情報収集を 徹底するために TQMメンバーが 9月中に
カンファレンス、
病棟会で
担当看護師が穿刺に入
らなくていいように説明
する
情報収集徹底の
ために
担当Nsの
情報収集時間を
作るために
全員が 6月中に 透析室で 業務基準を決める
点検表に沿った
チェック項目の
内容を
明確化するために TQMメンバーが 9月中に 病棟会で 説明する
ダイアライザー、
抗凝固剤の準備を 間違いなく行うために CEとNsが
・午前の分は前日の
業務終了時に
・午後の分は
当日開始前に
透析室で ダブルチェックする
新人教育
チェックリストを 見直し・検討するために
研修委員と
TQMメンバーが 10月中に 透析室で 修正する
インシデントレポート
を
スタッフに周知
してもらう為に
師長・係長・
TQMメンバーが 随時
カンファレンスや
病棟会で
新人スタッフの指導に
活かしてもらうように
説明する
1次対策 2次対策 3次対策 実現性 やり易さ 効果 点数採否
ワークシートに 採血の有無欄を作る 5 5 5 15 ○
検
査
の
イ
ン
シ
デ
ン
ト
を
減
ら
す
に
は
情報共有手段
を改善する
担当Nsが注射箋に採血有りを記入する後採血有るときは
開始者がコンソールにメモを貼る 5 5 5 15 ○
スタッフ間の
連携をとる
コミュニ
ケーションを
活性化する
各チーム、透析前に担当Ns. CEが
カンファレンスを持つ 5 4 5 14 ○
注射箋に記入してある［採血有り］を
開始者と穿刺者で確認する 5 5 5 15 ○
ダブル
チェックで
点検する 患者を迎えに行くスタッフが迎え前に
電カルで採血レントゲンの有無を確認する 5 4 5 14 ○
担当Nsが穿刺しなくてよいように
他のスタッフが配慮し穿刺を行う 4 5 5 14 ○
採血の手順を
検討する
情報収集の
時間を作る
各担当Nsが情報収集できるように
業務基準を決める 5 5 5 15 ○
採血手順を
統一する ハイブリット患者の採血マニュアルの作成を行うスタッフ（手順委員）が外来患者、入院患者、 5 5 5 15 ○
対策立案②
対策実施②
検査のインシデントを減らすには
何を なぜ 誰が いつ どこで どうする
ダブルチェックを 徹底するために 担当Nsが 透析開始前に 各コーナーで
注射準備表に
"採血有り"を、
記入する
ダブルチェックを 徹底するために フリーNsが 病棟へ迎えに
行く前に 各コーナーで
採血、レントゲン、
検査などの
チェックを行う
採血を 確実に行う為に TQM（手順委員）メ
ンバーが 10月中に 透析室で 採血の手順を見直し、
修正する
担当看護師の
情報収集を 徹底するために TQMメンバーが 9月中に
カンファレンス、
病棟会で
担当看護師が穿刺に
入らなくていいように説
明する
情報収集徹底のた
めに
担当Nsの
情報収集時間を
作るために
全員が 6月中に 透析室で 業務基準を決める
情報共有を 徹底するために TQMメンバーが 9月中に 透析室で
ワークシートに
採血などの欄を
追加する
採血を 確実に行う為に TQM（手順委員）メ
ンバーが 10月中に 透析室で コンソールに
メモを張る
担当看護師の
情報収集を 徹底するために TQMメンバーが 9月中に
カンファレンス、
病棟会で
担当看護師が穿刺に
入らなくていいように説
明する
対策立案③
1次対策 2次対策 3次対策 実現性やり易さ 効果点数 採否
指示変更があれば、その都度チームCE.Nｓで共有する 4 4 4 12 ○
チーム、
CE,Nｓの
連携を徹底
する
薬
剤
の
イ
ン
シ
デ
ン
ト
を
減
ら
す
に
は
チームCE.Nｓのカンファレンスの時間を設ける 5 4 5 14 ○
スタッフ間
の連携をと
る
透析システムの医師指示欄に必ず入力してもらう 4 3 5 12 ○
指示変更は決まった時間内に行ってもらう 3 3 5 13 ○
医師との連携
を徹底する
指示変更があった場合は必ずスタッフに伝えてもらう 4 3 5 12 ○
以上のことを医師間で統一して周知してもらう 3 3 5 11 ○
情報収集の
時間を作る
担当Nsが穿刺しなくてよいように
他のスタッフが配慮し穿刺を行う 4 5 5 14 ○
各担当Nsが情報収集できるように
業務基準を決める 5 4 5 14 ○
注射手順に沿ったダブルチェックの見直しをし、
TQMスタッフがカンファレンス、病棟会を通して周知させる 4 4 4 12 ○
確認方法を
確立する クを徹底するダブルチェッ
透析システム医師指示欄の確認を
ダブルチェックする 5 5 5 15 ○
HD前中後に施行する薬剤や
持続注入中の薬剤もダブルチェックする 5 5 5 15 ○
対策実施③
薬剤のインシデントを減らすには
何を なぜ 誰が いつ どこで どうする
情報共有を 徹底するために 担当CEと担当Nsが 透析開始前に 各コーナーで カンファレンスを
持つ
医師との 連携を徹底
するために 看護師長より 9月中に 透析室で 医師全員に
伝達する
担当看護師の
情報収集を 徹底するために TQMメンバーが 9月中に
カンファレンス
病棟会で
担当看護師が、
穿刺に入らなくてい
いように説明する
情報収集徹底の
ために
担当Nsの
情報収集時間を
作るために
全員が 6月中に 透析室で 業務基準を決める
ダブルチェックを 徹底するために TQMメンバーが 9月中に 透析室で 説明する
医師指示欄の
ダブルチェックを 徹底するために スタッフが 随時 透析室で 説明する
患者に
使用する薬剤の
ダブルチェックを
徹底するために スタッフが 随時 透析室で 点検表に沿って
確認する
