名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人識別情報
患者さまご本人の情報 フリガナ 性別 名前男女 生年月日 住所 明治 大正 昭和 平成 西暦 年月日生まれ 電話番号 ( ) 備考 緊急連絡先 フリガナ 続柄 名前 住所 電話番号 ( )
... 血液検査の重要性について チエノピリジン系薬剤（プラスグレル塩酸塩製剤、クロピドグレル 硫酸塩製剤、チクロピジン塩酸塩製剤等）では、主に服用開始後 2ヶ月以内に、重篤な副作用（肝障害 / 顆粒球減少症 / 血栓性血小 板減少性紫斑病：TTP）がまれに起こることが報告されています。 副作用の発現を事前に防ぐためにも、服用開始後2ヶ月間は原則 として2週間に1回血液検査を行ってください。 ...
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第二号様式 表紙 提出書類 有価証券届出書 提出先 関東財務局長 提出日 平成年月日 発行者の名称 代表者の役職氏名 (2) 代理人の氏名又は名称 (3) 住所 電話番号 事務連絡者氏名 (4) 住所 電話番号 縦覧に供する場所 (5) 名称 ( 所在地 ) 第一部 証券情報 第 1 募集債券に関す
... ｂ 当該有価証券報告書の提出者が外国債等預託証券の発行者であって、当該外 国債等預託証券が金融商品取引所に上場され又は認可金融商品取引業協会に店 頭売買有価証券として登録された場合には、当該外国債等預託証券について名 称、発行年月、上場金融商品取引所名又は登録認可金融商品取引業協会名等、 ...
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第 5 条共同利用について弊社は ご登録いただいた東京ミッドタウンカード会員 ( 以下 会員 という ) の情報を次のとおり共同利用いたします (1) 共同利用する個人データの項目氏名 生年月日 性別 住所 電話番号 メールアドレス等の情報 およびお買い上げ実績などの履歴 (2) 共同利用する者の範
... 1．弊社が指定する商業施設において、所定の「三井ショッピングパークポイントカード 入会申込書、ラゾーナ川崎プラザポイントカード入会申込書」(以下「申込書」という)に 必要事項をご記入、または登録専用ウェブサイトより、お客様ご自身にて所定のフォーム に必要事項を入力のうえお申込みいただくと、ポイントカードがご利用いただけます。 2. ...
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市町村民税令和年寄附分寄附金税額控除に係る申告特例申請書道府県民税 令和 年 月 日 北海道羽幌町長殿 住所 電話番号 整理番号 フリガナ 氏名 個人番号 性別 生年月日 個人番号 欄には あなたの個人番号 ( 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第 2 条第 5 項に
... 申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができま す。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。 ① 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である □ （注） 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見 ...
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第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行
... 保険事故が交通事故による場合は、リクルート健康保険組合が代位取得した損害賠償に対して自動車損害賠償 責任保険からリクルート健康保険組合が優先的に充当支払を受けられることに異議ありません。 また、上記の事故に関して、私の個人情報及びこの念書兼同意書の取り扱いにつき、以下の事項に同意します。 ...
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10. 定員 :250 名 11. 申込方法 : 参加費と1 氏名 ( ふりがな ) 2 生年月日 ( 西暦 ) 3 資格名 4 登録番号 5 郵便番号 6 住所 7 電話番号を明記したものを同封の上 下記申込先へ現金書留で送付してください 先着 250 名で締め切ります 受理した方に 受講証 領収
... ⑧参加申込にあたって収集した個人情報は、関連資料等の送付を目的に使用します。 また、研修会中に撮影した写真等については、公益財団法人日本体育施設協会の ホームページや各種報告書において利用することがあります。なお、この個人情 報は、参加者の同意なしに、第三者に開示・提供することはありません。 15．申 込 先：公益財団法人 日本体育施設協会 ...
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( 別紙様式 1) 退院証明書 保険医療機関名称住所電話番号主治医氏名 患者氏名 性別 ( 男 女 ) 患者住所電話番号生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 ( 歳 ) 1. 当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日 入院年月日 平成 年 月 日 退院年月日 平成 年 月 日 2.
... 発育・発達 ・発育不良 ・発達のおくれ ・その他（ ） ・表情が乏しい ・極端におびえる ・大人の顔色をうかがう ・多動 ・乱暴 ・身体接触を極端にいやがる・多動 ・誰とでもべたべたする ・その他（ ） 日常的世話の状況 ・健診、予防接種未受診 ・不潔 ・その他（ ） ・疾患（ ） ・障害（ ） ・出産後の状況（マタニティ・ブルーズ、産後うつ等） ・その他（ ） ...
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第 1 号様式 個人情報開示請求書 独立行政法人自動車事故対策機構理事長 殿 令和年月日 請求者の氏名 住所又は居所 TEL ( ) 連絡先 :( 連絡先が上記の本人以外の場合は 住所 氏名 電話番号 ) 独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第 13 条第 1 項の規定に基づき 下記
... 注１：「請求に係る個人情報の内容」欄は、開示請求をしようとする個人情報が特定できるよう 具体的に記入してください。 ２：法定代理人による請求又は死者の個人情報に係る請求の場合は、請求者であることを証明 する書類に加え、資格を有することを証明する書類を提示し、又は提出してください。 ...
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を印字した上で本人に交付又は送付した書類で 当該個人番号利用事務等実施者に対して当該書類を使用して提出する場合における当該書類 県 ) から送付されるプレ印字申告書個人番号関係事務実施者から送付される個人識別事項 ( 氏名 及び住所又は生年月日 ) がプレ 印字された書類 1-6 官公署又は個人番号
... る。）の社員等から個人番号の提供を受ける 場合には、法人に係る地方税等の領収証書等 及び社員証等の提示を受けること若しくは その写しの提出を受けること又は個人番号 関係事務実施者の使用に係る電子計算機と ...
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主たる事務所の所在地等 ( 法人の所在地 ) 電話番号 FAX 番号含む 代表者の氏名 生年月日及び住所 ( 法人の代表者 ) 婚姻等による姓の変更を含む 定款 寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等 ( 当該指定に係る事業に関するものに限る ) 事業所 ( 施設 ) の平
... ⑦勤務形態一覧表（変更月のもの）、組 織体制図 ５ 指定変更申請＜障害者支援施設の昼間実施サービスの種類の変更、入居定員の増加＞ 障害者支援施設の昼間実施サービスにおいて、以下の変更の際は、指定変更申請となります。指定 ...
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番号制度における情報連携のイメージ 個人番号カード マイ ポータル 自己情報表示機能 情報提供等記録開示機能 プッシュ型サービス ワンストップサービス インターネット 生年月日 年 月 日性別女氏名番号花子住所 県 市 町 個人番号カードによる公的個人認証 個人 特定個人情報保護委員会
... 自己の年金記録をインターネット上で確認できるサービス。 将来受け取れる年金見込額の試算、年金加入記録の照会、電子版ねんきん定期便等のサービスがある。 7 ハローワークインターネッ トサービス 就労 全国のハローワークが受理した求人情報のうち、求人企業がホームページに掲載している全求人を検索することができるサービス。 8 ...
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( 様式 1) A4 版両面 受付印 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 個人 個人事業者 ) 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を記入してください 所有者 申請代理人 連絡先 住所 1 フリガナ 氏 名 実印 電話 生年月日 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 住所 2 フリガナ氏名
... ７ 札幌市が当該撤去のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要 な範囲で閲覧・照会をすること。 （注記） ■本制度は、二次災害等の危険の除去が目的であり、財産を保全するものではありません。 ...
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(3) 表示に従って 必要事項を入力 1 出願サイト試験を選択して 次の項目に進んでください 2 出願情報の登録画面の表示に従って 志願者情報 保護者情報を入力します 志願者氏名 ( 漢字 かな ) 性別 生年月日 郵便番号 住所 電話番号 出身中学校 保護者氏名 ( 漢字 かな ) 住所 緊急連絡
... ※受験票は本校から発送しませんので、必ずご自身で印刷してください。 ※受験票は合格発表後も各自で保管してください。 ②志願票の印刷（確認用） 【マイページ】（本校ホームページの【Web 出願・合否結果・入学手続】⇒【Web 出願】⇒） から志願票を印刷（A4 版・白い紙）してください。クレジットカード決済の場合は、出願サイ ...
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マイナンバーカードについて 1 マイナンバーカードはマイナンバー ( 個人番号 ) が記載された顔写真付のカード マイナンバーカードは プラスチック製の IC チップ付きカードで券面に氏名 住所 生年月日 マイナンバー ( 個人番号 ) と本人の顔写真等が表示される 本人の申請に基づき 市区町村長が
... マイナンバーカードは、プラスチック製のICチップ付きカードで券面に氏名、住所、生年月日、 性別、マイナンバー（個人番号）と本人の顔写真等が表示される。 本人の申請に基づき、市区町村長が厳格な本人確認を行った上で交付。 ...
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目次 はじめに 1 頁 1.OTA 等に関する基本情報 2 (1) 名称 3 (2) 住所 3 (3) 代表者等の氏名 3 (4) 旅行業登録の有無 3 2. 問合せ先に関する事項 3 (1) 問合せ連絡先 ( 電話番号 メールアドレス等 ) 4 (2) 問合せ受付可能時間 4 (3) 問合せ受付可
... ＯＴＡ等が法人である場合には、代表者又はオンライン旅行取引業務にかかる責 任者の氏名を表示することが求められる。 （４）旅行業登録の有無 ＯＴＡにおいては、日本の旅行業法に基づく旅行業の登録を受けているかどうか を表示することが求められる。なお、日本の旅行業登録を受けず、海外の旅行業法 ...
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基本情報項目業者番号業者名代表者名本店住所本店電話番号受任者住所受任者役職 氏名受任者電話番号 リストから業者番号を選択してください 直前 年の平均実績 ( 千円 ) 県内 東北内営業所 業種 実績額 営業所名 市町村 測量建築コンサル土木コンサル地質調査 県内 県内 県内 東北 補償コンサル 測量
... 県 名 古 屋 市 東 区 代 官 町 ３ ５ ‐ １ ６ 052-933-7801 B0031019 株式会社三洋コンサルタント 内 田 良 也 103-0013 東 京 都 中 央 区 日 本 橋 人 形 町 １ ‐ １ ９ ‐ ３ 03-3668-9503 B0031020 株 式 会 社 三 洋 設 計 井 上 健 一 980-0811 宮 城 県 仙 台 市 青 葉 区 一 番 町 ３ ‐ ３ ‐ １ ６ ...
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4 5 ページ参照 業種又は職業会社員 ( あて先 ) 住所輪島市二ツ屋町 2 字 29 番地輪島市長 ( 自宅 勤務先 携帯 ) 電話番号 (31 年 1 月 1 日 ) 提出年月日フリガナワジマタロウ個人番号年月日
... ３．前年中の収入が公的年金等のみの方で、公的年金等の源泉徴収票に記載されている控 除以外の所得控除（医療費控除、生命保険料控除、地震保険料控除など）がない人 １．国民健康保険・後期高齢者医療制度の被保険者で、税金・保険料の軽減を受けようと ...
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入居者情報入居者数計人 氏名 ( 申込者以外 ) 続柄国籍生年月日 連帯保証人 : 1 連帯保証人 2 保証会社利用かつ連帯保証人 フリガナ 氏名 現住所 生年月日西暦年月日 ( 歳 ) 国籍 勤務先 通学先 / 年収 申込者との続柄 携帯電話 男 女 2/2 携帯 TEL 自宅 TEL 勤務先名
... ● 申込者、連帯保証人が派遣社員の場合は「派遣先」と「派遣元」の両方の情報をご記入ください。 ● 保証会社を利用する場合、連帯保証人は不要ですが緊急連絡先は必要となります。 法人で保証会社を利用する場合は連帯保証人（入居者、もしくは代表者）が必要となります。 ● ...
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Part 1 基本情報 2. 業務のための基礎データ (1)JICA 事務所の概要 ( 東ティモール事務所 ) 住所 :No.26, Farol Area, Dili, Timor-Leste (P.O. Box83) 連絡先 : 国番号 :670 市外局番 : なし 電話 :
... （ 9）略史 16世紀以前、王国が割拠。16世紀ポルトガル人による征服。17世紀オランダが西ティモールを 占領。 1701年ポルトガルがティモール全島を占有。1859年ポルトガルとオランダがティモール島 を東西に分割。 1945年西ティモールはインドネシアとして独立。1974年東ティモールで独立を目 指して政党が結成される。 1975年11月28日独立派が東ティモールの独立を宣言（憲法上の独立 ...
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基本情報項目代表者名本店住所本店電話番号受任者住所受任者役職 氏名受任者電話番号 リストからを選択してください 直前 年の平均実績 ( 千円 ) 県内 東北内営業所 業種 実績額 営業所名 市町村 測量建築コンサル土木コンサル地質調査 県内 県内 県内 東北 補償コンサル 測量 補償コンサル 土木コ
... 県 名 古 屋 市 中 区 千 代 田 ２ ‐ １ ６ ‐ １ ０ 052-261-1321 B0052022 日 本 交 通 技 術 株 式 会 社 大 河 原 達 二 111-0005 東 京 都 台 東 区 上 野 ７ ‐ １ １ ‐ １ 03-3842-9151 B0052025 日 本 海 洋 コ ン サ ル タ ン ト 株 式 会 社 有 田 正 史 108-0023 東 京 都 港 区 芝 浦 ３ ‐ ７ ‐ ...
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