名（ふりがな）、年齢、性別、電話番号
( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 備考 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 05-
... 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 ◆ 確認日 ◆ 確認先 年 月 日 ◆ 確認方法 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 （注）当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求（法第16条請求）する場合には、保険契約者側（契約者、運 ...
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応募方法 応募先 応募期間 発表 主催 後援 協議会ホームページ : 下記ホームページ内の 応募フォーム に必要事項を記入のうえ送信してください 電子メールまたはハガキ : ( 個人部門のみ受付 ) 標語のほか 必須事項として郵便番号 住所 氏名 ( フリガナ ) 年齢 職業 性別 電話番号を必ず記
... ◎はがき、または、電子メールによる応募 官製（私製）はがき、または、電子メールで応募して下さい。応募にあたっては、標語の他、必須事項として郵便番号、住所、 氏名（フリガナ）、年齢、職業、性別、電話番号を必ず記入して下さい（記載事項に不備がある場合は応募が無効となること があります）。1 人何点でも応募できますが、はがき 1 枚または電子メール 1 件につき、標語は 1 ...
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様式 3 号 第三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番号 職業 性別 生年月日 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番号 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番号 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加
... 登録・車両番号 車台番号 所有者と契約者との関係 本人 ・ 譲受人 ・ その他（ ） 加害者と所有者との関係 本人 ・ 従業員 ・ 親族（ ） ・その他（ ） （市・町・村・国保組合理事）長 奈良県後期高齢者医療広域連合長 殿 ...
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意見書 平成 27 年 3 月 3 日 情報通信行政 郵政行政審議会 電気通信事業部会長殿 郵便番号 ( ふりがな ) 住 氏 所 ( ふりがな ) 名 電話番号 とうきょうと東京都 すみだくよこあみちょうめばんごう墨田区横網 2 丁目 6 番 2 号 かぶしきがいしゃ ZIP T
... 【ソフトバンク BB 株式会社、ソフトバンクテレコム株式会社、ソフトバ ンクモバイル株式会社】 ソフトバンク各社殿のご意見に賛同いたします。 NTT 東西殿の NGN 上で、当社がサービス提供の主体となって 0ABJ-IP 電話サービスの提供をしたく、それを実現するための NGN 機能のアンバ ンドルを求め、当社も NTT 東西殿と幾度と協議をしてまいりましたが、 実現には至っておりません。 ...
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第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行
... 平成 年 月 日、（相手方氏名） の行為に より、（受診者氏名） の被った保険事故について、健康保険法に よる保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第５７条第１項の規定 によって、リクルート健康保険組合が保険給付の価額の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領されることに 異議のないこ[r] ...
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. 施設概要 施設の名称 所在地及び電話番号その他の連絡先 施設の名称 ( ふりがな ) べすとらいふところざわくすのきだいベストライフ所沢くすのき台 施設の所在地 埼玉県所沢市くすのき台 -8-4 電話番号 施設の連絡先 FAX 番号 ホー
... ※介護保険 1 割負担金額、医療費、電気水道代、電話設置費用、電話代、日用品、介護用品（例. おむつ） 、行事費等の費用は別途負担となります。 ※ベストライフ所沢くすのき台の施設内には訪問介護・介護予防訪問介護事業所が併設されていま す。当該事業所を利用される場合や他の介護保険事業所を利用される場合は、月額利用料の他に 要介護認定に応じた区分限度支給額内でご利用になられた介護サービス費用の 1 割負担金額をご ...
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10. 定員 :250 名 11. 申込方法 : 参加費と1 氏名 ( ふりがな ) 2 生年月日 ( 西暦 ) 3 資格名 4 登録番号 5 郵便番号 6 住所 7 電話番号を明記したものを同封の上 下記申込先へ現金書留で送付してください 先着 250 名で締め切ります 受理した方に 受講証 領収
... ※国際武道大学トレーナーチーム 【トレーナーチームとは】 ３０年以上の歴史があり、卒業生が６００名を超える。卒業生の中にはプロスポーツ 現場、教育現場、医療関係等の現場でトレーナーとして活躍している者が多くいる。 現在は、大学の学友会に所属し、大学公認のクラブとして位置づけられ、スポーツ医 科学サポートを目的に、アスレティックリハビリテーションサポート、各クラブでの ...
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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 8 月 1 日記入者名米田早苗所属 職名真砂庵施設長 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) 有限会社 すまいる 大阪府茨木市新堂三丁目 2 番 6 号 電話番号 /FAX 番号
... 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表） 介護保険事業、サービス付き高齢者向け住宅事業、自主事業 （ふりがな） さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたく まなごあん サービス付き高齢者向け住宅 真砂庵 有料老人ホーム事業の概要 （住まいの概要） ...
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整理番号 性別 請求時年齢 (*) 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 理由 女 30~39 ロシゾピロン錠 25mg ゾテピン ( 錠 ) 障害 : 遅発性ジストニア ( 頚部 ) による日常生活障害 エビリファイ内用液 0.1% アリピプラゾール ( 液 ) 16-0
... 整理番号 性別 請求時年齢（＊） 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 16-0472 女 10～19 － － 疾病：判定不能 不支給 判定不能 16-0473 男 0～9 おたふくかぜ生ワクチン「北里第一三共」 乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン 疾病：無菌性髄膜炎 医療手当 16-0474 女 40～49 イオメロン３５０注１００ｍＬ ...
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( ふりがな ) 団体名 所在地 応募団体の概要 代表者職 氏名電話番号 FAX 番号 ( 様式 2) ( 平成 30 年 12 月現在 ) 団体設立年月年月 法人設立年月 役職員 年月 ( 主務官庁 ) 法人番号 団体構成員及び加入条件等 組 織 沿 革 目 的 事業実績 財政状況 年度 平成 2
... 次のとおり企画提案します。 １．応募する取組（応募する企画が該当する取組に○を付けてください。） 団 体 名 （ⅰ）我が国の文化芸術による国家ブランドの構築と経済的価値等の創出や国際発信力を高める ための新たな展開に関する取組 ...
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日帰り利用申込書 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( ) 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 ふりがな 団体名 ふりがな 氏名 連絡先 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください ふりがな 氏
... TEL：019-688-4417 ●電話取次時間(8:30～17:15) 野 外 炊 事 利用3日前（土日祝祭日を含まない）の１１：００まで 岩手店 弁 当 利用3日前（土日祝祭日を含まない）の１１：００まで FAX：019-688-3197 食 数 票 初回のご提出は「国立岩手山青少年交流の家」まで ...
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評価実施概要 事業所番号 法人名事業所名 所在地 ( 電話番号 ) 有限会社ウィズケアグループホームあすなろ 千葉県香取市玉造 ( 電話 ) 評価機関名 特定非営利活動法人日本高齢者介護協会 所在地 東京
... 名 名 年齢 平均 80 歳 最低 53 歳 最高 92 歳 （５）協力医療機関 町内子ども会の廃品回収行事や地区の保育園の運動会見学等に参加しています。ま た、春・秋のホーム行事｢あすなろ祭り」の案内状の地域への配布や、特技を披露してく れるボランティアの受け入れ等、地域との関係作りに積極的に取り組んでいます。しか ...
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A E AE 担当者名 A A E 會 A A E 田 A E 大久保 平成 28 年度 種目番号 委託担当 受付 番号 連絡先 ふりがな E A 電話 E A かい E だ E A おおくぼ E 設計書 1 委託名横浜音祭り 2016 事業報告書作成 印刷業務委託 2 履
... １ 委 託 名 横浜音祭り２０１６事業報告書作成・印刷業務委託 ２ 履 行 場 所 横浜アーツフェスティバル実行委員会 ３ 履 行 期 間 契約締結日から平成29年３月10日（金）まで ４ 契 約 区 分 ■ 確 定 契 約 □ 概 算 契 約 ...
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整理番号性別請求時年齢 ( ) 医薬品販売名一般名副作用名称等給付の内容理由 女 10~ 疾病 :- 投与された医薬品により発現したとは認められない 男 80~ タケプロンOD 錠 15 ランソプラゾール ( 錠 ) 疾病 : 汎血球減少症 遺族年金 硫酸
... 整理番号 性別 請求時年齢（※） 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 15-0013 女 10～19 － － 疾病：－ 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない タケプロンＯＤ錠１５ ランソプラゾール（錠） 硫酸ストレプトマイシン注射用１ｇ「明治」 硫酸ストレプトマイシン（注射用） アプテシンカプセル１５０ｍｇ ...
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秘 北九州出会いサポートセンター入会申込書 相手についての希望 (A) 年齢 歳から 歳まで 氏名 センター記入欄 会員番号入会年月日年月日 以下の大枠内を記入 ( 記載事項について センターの目的以外に使用することはありません ) 現在所 電話番号 携帯電話 婚姻歴 ふりがな - 無 有 離婚 (
... （5）各イベントにおける事故、トラブルにおきましては自己責任にて当会は責任を負いません。 （6）参加のキャンセルに関しましては、参加費の返金は致しません。 3．結婚及び出産 祝 い （1）会員の方が結婚・出産時に、賛助企業からお祝い品を進呈する場合がございます。 この際は提供企業へ氏名・住所・電話番号を共有することに同意いただきます。 （2）お祝い品に関しては、賛助会員からの提供品のため選べません。 ...
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緊急時連絡先 氏 名 住 所 ( 関係 ) 同居 別居 電話番号 氏 名 住 所 ( 関係 ) 同居 別居 電話番号 氏 名 住 所 ( 関係 ) 同居 別居 電話番号 かかりつけ医 医療機関名 所在地 担当医名 電話番号 医療機関名 所在地 担当医名 電話番号 疾患名 医療受給者証等 疾患名 主な
... 〈市町村担当課一覧〉 市町村名 担 当 課 電 話 所 在 地 大 分 市 保 健 所 健 康 課 097-536-2516 870-8506大分市荷揚町6-1 別 府 市 健康づくり 推 進 課 0977-21-1117 874-0931別府市西野口町15-33 （別府市保健センター） 中 津 市 健 康 保 険 年 金 課 0979-22-1111 871-8501中津市豊田町14-3 日 田 市 社会福祉課 ...
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(1) 助成金の交付の申請者と PCB 廃棄物の保管状況 1 助成金の交付の申請者 1. 申請者名 県 2. 申請者住所 ( 申請者住所 ) 電話番号 FAX 番号 3. 代表者名 職制 名前 4 連絡者名 所属 職制 名前 電話番号 FAX 番号 Mail 5. 備考 別紙 1 2PCB 廃棄物の
... ポリ塩化ビフェニル廃棄物処理基金交付要綱第 4 条第 1 項第 4 号事業実施要領 【 様式の記載例 】 状確認及び早期の処理委託を指導するも、資金不足を理由に対応を拒 否。 ・平成 29 年 11 月 PCB 油の性状及び処理委託の予定について、PCB 特措 法第 24 条に基づく報告徴収を実施（12 月期限）。期限までに回答なし。 ・平成 30 年１月 P[r] ...
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A 横浜市経済局消費経済課 E A 令和元年度一般会計歳出 第 5 款 1 項 7 目 13 節委託費 (3) 調査その他委託料 種目番号 委託担当 受付 番号 連絡先 経済局消費経済課消費生活係 ふりがなささき担当者名佐々木 電話 E さとみ里美 設計書 1 委託名高齢者の消費者
... ア データ変換したファイル形式（ 「３(3) データ変換及び駅構内デジタルサイネージ用 素材の編集」の「用途」 ）ごとにデータメディア（DVD-R 等）にて納品すること（合計 ５枚） 。なお、盤面には収録内容がわかるよう「３(3) データ変換及び駅構内デジタル サイネージ用素材の編集」の「用途名」を記載し、ケースは市販の透明なプラスチック ケース（個装できるもの）を使用すること。 ...
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札幌特区通訳案内士名簿 整理番号 登録番号 登録年月日 氏名 ( フリガナ ) Name 性別 年齢 (Age) 合格した外国語の種類 (Language) 電話番号 (Tel) メールアドレス ( ) 得意な分野自己 PR ( 日本語 ) 自己 PR ( 外国語 ) 関連ウェブサイト 1
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患者さまご本人の情報 フリガナ 性別 名前男女 生年月日 住所 明治 大正 昭和 平成 西暦 年月日生まれ 電話番号 ( ) 備考 緊急連絡先 フリガナ 続柄 名前 住所 電話番号 ( )
... 患者さまへのステント留置情報 ステント留置部位を提示してください。 留置日 ステント名 サイズ 留置部位 左冠状動脈主幹部 左回旋枝 左前下行枝 後下行枝 右冠状動脈 右前斜位30°... 留置日 ステント名 サイズ 留置部位 左冠状動脈主幹部 左回旋枝 左前下行枝 右冠状動脈 左前斜位60°.[r] ...
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