原因究明のための調査活動に関すること
医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ○ 調査の目的：原因究明及び再発防止を図り、これにより医療の安全と医療の質の向上を図る。 ○ 調査の流れ：医療機関は、診療行為に関連した死亡事例（行った医療又は管理に起因して患者が死亡した事例であり、行った医療又は管理に起因すると疑われ ...
12
活動結果のまとめ 調査活動報告 1 調査票 1 2 調査票 2 3 生食用食肉に関する調査 名古屋市へのご意見等 ( 食の安全 安心情報シート ) 2
... http://www.city.nagoya.jp/kenkofukushi/page/0000090090.html （名古屋市公式ウェブサイトトップページ ＞ 暮らしの情報 ＞ 生活と住まい ＞ 生活衛生 ＞ 食の安全・安心をめざして ＞ 食品関係施設の監視指導 ＞ 平成29年度名古屋市食品衛生監視指導計画（案）へのご意見募集） ...
16
第24号科学衛星（PLANET-C）「あかつき」の金星周回軌道への投入失敗に係る原因究明及び今後の対策について（4）
... 酸化剤蒸気の量は、リークモデル（バルブを越えての推薬蒸気の移動は弁体とシール の隙間を通過することにより生じるとの考え方）を仮定して推定してきた。しかし、 今回の調査を通じて、バルブの構造や蒸気の種類によっては透過モデル（バルブを越 ...
23
調査 1-1 あかつき金星周回軌道投入失敗の 原因究明結果を受けた今後の改善事項 宇宙航空研究開発機構 宇宙科学研究所 2012 年 1 月 31 日
... 12 今回の不具合の背後要因の抽出と改善事項の指摘から，衛星・探査機の推進系開発 において，より本質的なこととして今後取り組むべき方向性を以下にまとめる． 1. 推進系システムおよびバルブなどの部品に関する基礎的データや知見が蓄積され ...
22
原因究明状況
... （2） ISASと企業との役割・責任分担の見直し • 大型かつ複雑なシステムの開発を進めるに当たって、設計・製造の一元的な管理に 基づくシステムの安全性を確保するため、契約上も実行上も企業との役割分担及び 責任関係を明確にし、システムに責任を持つ企業と契約し、先端的科学ミッションを確 ...
44
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 事故現場は、同飛行場滑走路１９終端の南側約１５０ｍの山中であり、飛行場面 との標高差約２６ｍの崖下であった。 同機は、崖下の樹木の間に南南東方向に機首を向けて停止していた。 滑走路０１側の末端標識に、同機の右主翼端部の接触痕が残され、滑走路１９終 端を越えた過走帯には、プロペラ及び右主翼端部接地痕、並びに全脚タイヤ接地痕 ...
29
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... シアーラインは、任意の隣り合う２領域の速度差が５m/s以上の場合に、この境 界を線で表示したものである。 なお、特に警戒する空域として、滑走路上と滑走路両端から進入側３nm、離陸側 ２nm、幅１nm、高度１,６００ft以下の空域（ディテクションエリア）が設けられ、 この空域において、向かい風成分の速度に２０kt以上の増減が観測されると、低層 ...
64
目次 はじめに 1 1. 青少年体験活動奨励制度について 3 2. 我が国における青少年の体験活動に関する現状 : 答申 及び実態調査の観点から 2.1 青少年の体験活動における現状と課題 : 答申 から考える 青少年の体験活動に関する調査研究 : 実態調査も交えて 高校生
... 金子嘉宏 （非特別営利法人東京学芸大こども未来研究所 理事） 島田直樹 （株式会社電通 アソシエイトスーパーバイザー） 番田清美 （能率産業大学 准教授） また、このプログラムは、本制度を持続可能な制度とするにあたって、青少年のモチ ベーションを上げる仕組みづくりや外部の企業や団体からの協力や協賛を得るための仕 ...
161
本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... ３.３ その他の関係する要因について 3.3.1 ホームの明るさについて 2.3.1.5 に記述したように、後日計測した同駅ホーム上の照度は、上家部分と上 家が無い場所で差はあったが、同社が定めた照度基準をドアが閉じた状態でも全て 上回っていたことから、照明設備に不備はなかったものと考えられる。しかしなが ...
35
本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安 全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止 及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問う ために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長中橋和博
... ０時４５分から予定どおりに、第１作業現場となる糸崎駅東電留線の線 路閉鎖工事に着手した。第１作業現場での工事が１時３５分ごろに終了し、 移動を開始、１時４０分ごろに本事故が発生した第２作業現場の線路脇に 到着した。第２作業現場脇に集合した後に、本件見張員、作業責任者及び 作業員に対して「下り線は線路閉鎖されているが、上り線は線路閉鎖がさ ...
36
長崎県民の健康・スポーツに関する調査研究-とくに主婦のスポーツ活動について
... This document is downloaded at: 2016-12-21T23:15:14Z Title 長崎県民の健康・スポーツに関する調査研究-とくに主婦のスポーツ 活動について Author(s) 神, 文雄; 山内, 正毅; 田井村, 明博 Citation 長崎大学教養部紀要. 自然科学篇. 1981, 22(1), p.49-70 ...
22
函館市議会政務活動費の交付に関する条例 政務活動費（政務調査費） | 函館市
... て14日以内に返還しなけれ ばならない。 （政務活動費を充てること ができる経費の範囲） 第 5 条 政務活動費は，会派が行う調査研究，研修，広報，広聴，各種会議への参加等 市 政 の 課 題 お よ び 市 民 の 意 思 を 把 握 し ， 市 政 に 反 映 さ せ る 活 動 そ の 他 市 民 福 祉 ...
5
本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... 列車は約６０分の遅れで渋谷駅を出発した。渋谷駅を出た後は、ふだんと 変わりなく加速して、駅に止まるときも特にふだんと変わらなかった。 武蔵小杉駅までの天候は風が強くて、雪も降っていて、ふぶいていた。 武蔵小杉駅には、約６０分遅れで到着して、約６０分遅れで出発した。 武蔵小杉駅を出た後、数十秒後に運輸司令から、緊急に「停止してください」 という一報が入って、ＥＢを使用すると自動放送する「急停車します。おつ ...
54
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... 確認した。燃焼された材料に一致する破片と錆が、墜落後の火災と消火作業 の間にできた破片と一緒に、同ノズルにおいて見つかった。燃料分流器は、 ケースから取り外して分解した。ダイアフラムには熱の負荷が掛かった形跡 はあったが、破損はなかった。作業員が分流器本体からダイアフラムを取り 外そうとした際、ダイアフラムが破損した。燃料分流器に燃料はなかった。 ...
177
小学生のスポーツ活動における保護者の関与・負担感に関する調査研究（速報値）
... Ⅳ-２）スポーツ環境に対する意見 「いかなる理由でも体罰はやめた方がよい」は74％。 組織でスポーツをするのが難しくても、地域の遊び場や施設を利 用して、個人や家族でスポーツを楽しむことはできる。しかし、 スポーツ活動をしていない子どもの場合、母親のそうした場に対 する認知・関心が低い。保護者の余裕や関心がない家庭であって ...
16
企業等によるデザイン開発・保護等の活動実態に関する調査研究
... ・ 早期審査を活用しているが、要件が面倒である。 ・ クレーム制は、記載・表記方法や権利範囲確定の方法が明確であれば、図面と併用し て特徴を特定することは考えられなくはない。 ・ クレーム制では、権利範囲が広くなるような文言を記載したとしても、結局、拒絶理 由通知を受け詳細を記載することになるため、かえって権利範囲が狭くなるのでは。 ・ ...
177
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員
... 本事故においては、左後方の見張りが適切でなかったため、同機が樹木と接触した ものと推定されるが、現場の状況に応じた適切な見張りができるよう、訓練を重ねて いく必要がある。 一方、2.11.2に記述したとおり、降下位置に移動し、降下隊員が降下を開始した直 後のホイスト・カメラの対地高度は約６０ｍであったが、その後逐次対地高度が下 ...
38
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... エンジンが展開したままの状態では飛行性能が悪化することから、エンジンが始動 しなかった場合には格納することが望ましい。しかし、2.12.3に記述した飛行規程 （4-10-2-2 ）によれば、エンジン格納は後方監視用ミラーによる確認や操作にやや 時間を要するため、着陸場所の選定が遅れることとなる。3.4.3に記述したとおり、 ...
37
本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... したとおり、６４番鉄塔の方向に太陽があり前方を直視できないくらい眩しいことか まぶ ら、約４０°左の衝突した送電線の方向に向かった可能性が考えられる。 同機が申請書にあるとおりの経路を飛行していたならば、送電線との衝突は避けら れたものと推定される。また、障害物に囲まれた前進基地から送電線を越える方向へ ...
30
運動部活動の在り方に関する調査研究報告書
... （http://jpnsport.go.jp/anzen/anzen_school/anzenjouhou/taisaku/sudden/tabid/228/Default.aspx） ○熱中症を予防しよう －知って防ごう熱中症－ （http://jpnsport.go.jp/anzen/anzen_school/anzenjouhou/taisaku/nettyuusyo//tabid/848/Default.aspx） ○ ...
19