原因分析・再発防止策の実施
本資料の構成 Ⅰ 事故現場に関する情報 Ⅱ 新幹線の地震対策に関する事実情報と分析結果 Ⅲ 脱線の原因 過程に関する事実情報と分析結果 Ⅳ 事故の原因 再発防止と被害軽減策 1
... 東北地方太平洋沖地震の余震の際に、本事故現場の高架橋上で観測された振動 のうち、線路直交方向で最も卓越する振動数は1.8Hz前後であることから、この付近 の周波数が本事故現場である第3小田原高架橋の固有周波数であると推定される。 また、この周波数域のフーリエ振幅が他の周波数帯に比べて、高架橋上では著しく大 ...
22
目次 Ⅰ. はじめに Ⅱ. 外部調査委員会の設置までの経過について Ⅲ. 事故要因の分析と再発予防策の実施状況 1. 抗菌薬投与についての手順の遵守と教育に関して 2. アレルギー薬剤情報の取り扱いに関する手順の整備と教育に関して 3. 薬剤科におけるアレルギー薬剤事故防止対策に関して 4. 当該診
... Ⅵ．総括 本件医療事故における最大の問題点は、医療に携わった医療者個人の問題というよりも、 その当時の本院における医療安全管理体制の機能不全であるといえます。すなわち、重要 な患者情報を収集し、アナフィラキシー・ショック回避のための対応を行っていたにも関 ...
9
本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... 12 このため、ＰＬＣは、かごが戸開許可範囲内に留まった状態が２０秒経過したと ころで、2.4.1（２）に示したとおり、起動ロックを検出し、非常停止処理を実行 し、インバーターへ停止指令を出そうとしたが、ＰＬＣのインバーターに停止指令 を出すプログラムのタイマー設定値に誤りがあったことから、インバーターへの停 ...
20
日中間レアアース問題の原因分析と日本の対応
... られる可能性が高い。 ３ ）国際展開政策 問題群の解決に向けた国際展開政策の目的 は、レアアース資源の確保、レアアース産業の 高度化および国際競争力の強化、レアアースの 資源・製品価格における決定権の獲得といえ る。取り得る政策の第一は、 「新たな資源開発 および資源開発連携」である。すでに中国はア ...
19
本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... なお、比較のため同一のブレーキ製造者から購入している別のパッド材料でも 同様に押付力と摩耗量の関係の試験を実施したが、１０Ｎの弱い力ではサイドプ レートの摩耗は発生しなかった。 東芝エレベータによれば、当該別のパッド材料は、残留押付力があってもサイド ...
33
ごあいさつ To p Message 当社グループにおける不適切行為について 概要 原因分析 株主の皆様をはじめ当社グループの全てのステークホルダーの皆様から再び信頼されるよう 再発防止策の遂行と企業価値の向上に全力で取り組んでまいります 株式会社神戸製鋼所代表取締役社長 株主の皆様には 格別のご高
... 当社グループにおいては、鋼材の販売数量は、国内 における自動車向けを中心に需要は堅調に推移した ものの、加古川製鉄所における生産設備の一過性の トラブルや自然災害の影響などから、前年同期を下 回りました。アルミ圧延品の販売数量は、飲料用缶 材向けの需要が減少したことなどから、前年同期を下 回りました。銅圧延品の販売数量は、自動車用端子 ...
5
別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... アナフィラキシーの語源は、体の防御系 （phylaxis） が、反対に（ana）生命の危険 をもたらすことに基づいており、過敏体質を背景としてハチ毒や食物により発症す ることが古くから知られていた。従来、統一されたアナフィラキシーの診断基準は 存在しなかったが、2010 年頃から世界的に診断基準の整備が進められ、IgE 関与の ...
36
全文 １４８～１７８ペ ージ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... ＊ 原因分析報告書の「臨床経過に関する医学的評価」において、「選択されることは少ない」、「一般的 ではない」、「基準から逸脱している」、「医学的妥当性がない」、「劣っている」、「誤っている」等と記 載された項目である。なお、「原因分析報告書作成にあたっての考え方」（ ...
31
「選挙事務に係る不適切処理に関する再発防止策」に係る答申について 発表資料 平成27年12月分 | 相模原市
... 載 の １，６８３ 票 よ り ８ 票 多 い １，６９１ 票 あ る ことが確認され、その後の調査で、南区選挙管理委員会事務局職員による不適切 な集計が行われたことが判明した。これは開票作業の終盤において、投票の数が 投 票 者 総 数 １ ０ ２ ， ３ ０ ０ 人 に 対 し て ６ 票 多 い １ ０ ２ ， ３ ０ ６ 票 で あ る こ と に 気 づ い た 南 区 ...
30
消費者安全調査委員会 ( 以下 調査委員会 という ) は 平成 23 年 7 月 11 日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を示し 関係行政機関に意見を述べたにもかかわらず 類似の事故が繰り返して発生している これを重く受け止め 当該意見のフォローアッ
... その結果、事故やヒヤリハットが依然として発生していること、また、一つの 園で複数回発生している場合があることが明らかとなった。 平成 23 年プール事故の事故等原因調査報告書において対策として特に重視し た、監視体制に空白が生じないようにすること、すなわち、 「監視者と指導者を 分けて配置し、その役割分担を明確にする」ことについて、関係行政機関からガ イドラインが出された平成 28 ...
67
の ( 情報通信分野 ) ( 電気通信 ) T- ( 放送 ) 放送における情報共有体制 ( 財 ) マルチメディア振興センター 総務省情報通信政策局地上放送課 1. IT 障害の未然防止 IT 障害の拡大防止 迅速な復旧 IT 障害の要因等の分析 検証による再発防止を図り 電気通信事業者のサービス
... 分析については、構成員の各業界を代表するIT担当者で構成 する情報セキュリティ対策委員会で行う。同委員会には、金融業 界の安全基準等である「金融機関等コンピュータシステムの安全 対策基準」の設定主体である財団法人金融情報システムセン ター（FISC）にも参加してもらい、同センターの協力を得て、IT障 ...
8
この度の燃費試験の不正行為について 多くのステークホルダーの皆様にご迷惑 ご心配をお掛けしたことを深くお詫び申し上げます 三菱自動車は 不正行為の原因を明確にし 再発防止策を講じるとともに 内部統制 ガバナンス コンプライアンス体制の抜本的な改革を行い 業務執行の適正性 効率性の確保等に向けた改善
... 3月 日産自動車株式会社及びジヤトコ・トランステクノロジー株式会社（平成14年4月ジヤトコ株 式会社と社名変更）とAT/CVT事業統合に関する契約を締結。 4月 当社AT/CVT事業を会社分割により分社化し、ダイヤモンドマチック株式会社を設立。 7月 当社が所有するダイヤモンドマチック株式会社全株式とジヤトコ株式会社株式18%を株式交換。 9月 ...
34
10-2: 万一緊急事態が発生した場合には 経営トップ自らの指揮の下 速やかに事実調査 原因究明を行い 企業としての責任ある適切な対応方針 施策を打ち出す 10-3: 社会に対して経営トップ自ら 事実関係 対応方針 再発防止策などについて明確な説明を迅速に行う 2010 年米国で発生した T 自動車
... 8 活動状況は，以下のとおりである。 (ｱ) 「イスラム・マグレブ諸国のアルカイダ」（AQIM） 「イスラム・マグレブ諸国のアルカイダ」（AQIM）は，アルジェリアのイスラム過激組織 「武装イスラム集団」 （GIA）から派生したスンニ派過激組織である。AQIM は，アルジェ ...
13
全文 ７０～９２ページ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... なお、「臨床経過に関する医学的評価」は、児の出生当時に公表や推奨されていた基準や指針をもとに行 われている。 ＊ 原因分析報告書の「臨床経過に関する医学的評価」において、「選択されることは少ない」、「一般的ではない」、「基準から逸脱 している」、「医学的妥当性がない」、「劣っている」、「誤っている」等と記載された項目である。なお、「原因分析報告書作成に ...
23
研究不正再発防止のための提言書
... 常識的な視点に立てば、不自然であり、科学者コミュニティにおいて要求される規範から の逸脱行為である「科学としての不正」こそが防止するべき対象であることは明白である。 そこで再発防止の観点からは、調査委員会で対象とされた研究不正行為にとどまらず、 多くの疑義や不適切な研究行為などを含めた全体像をとらえることが重要である。 （２）理研では ...
32
電気火災事故 事故発生施発生年月事故発生電気工作物事故概要事故原因再発防止策 1 需要設備低圧動力ブレーカー豪雨により近傍河川が氾濫し 周辺一帯が浸水 そ 今回災害は想定が難しく また対策が困難 の後 当該社倉庫から出火し 火災となった 水が引豪雨により倉庫が浸水し 低圧動力ブレーカーが短絡し発火き
... 断路器、遮断器、地絡継電器等の機器を一新する。 6 需要設備 平成30年9月 高圧架空電線（6.6kV） 電力会社配電線がDGR動作により自動遮断した。電 気管理技術者が現場にて調査したところ、構内高圧 架空電線にカズラが昇って巻き付いていることを確認 した。当事業場のPASは不動作（地絡継電器は不動 作）のため、構外に事故が波及した。 ...
5
2.2 再発防止策の実効性確認各社の外部調査委員会等の報告における不適切行為の再発防止策について 不適切製品の出荷を防止する取り組みが確実に実行され 意図した成果が得られていること また 不適切製品が出荷された原因を除去する取り組みに実効性があることを当社が自ら確認する なお 当社がこれまでに実施し
... ・各事業所において、試験データのデータサーバへの自動取込み、手入力の試験データのダ ブルチェック等の不適切製品の出荷を防止する取り組みが漏れなく適切に実施され、実効 的な成果が得られる取り組みであることを確認した。 ・また、不適切製品が出荷された原因を除去する取り組みが各事業所において計画通りに進 ...
12
杭工事問題と再発防止策―建設業の構造的課題への対応―
... に適合しているかなどを検証した報告書を平成 28 年 6 月 30 日に横浜市に提出している 26 。 （3）データ取得上の問題 横浜市事案におけるデータ流用の原因・背景としては、①データを取得する装置の構造・性 能の問題と、②データ取得への意識の低さが指摘された。①について、横浜市事案のマンショ ...
14
目 次 Ⅰ. 社内調査の概要 Ⅱ. 契約の概要 Ⅲ. 社内調査結果 Ⅳ. 原因分析 Ⅴ. 再発防止策 Ⅵ. 返納金 Ⅶ. 通期連結業績予想数値の修正 Ⅷ. 防衛 宇宙事業の運営方針 2
... （２）全社コンプライアンス施策の推進体制の強化 （３）コンプライアンスに関する監査・調査体制の強化 （４）将来の経営管理者の育成 ・全従業員に「倫理・遵法」を最優先するよう社長メッセージを発信 ・コンプライアンス研修の充実 ...
25
品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について
... 今回の問題では、 本来であれば、 お客様に、 品質仕様書の改定を申し入れるべきであったが、 これがなされなかった。これは、お客様視点すなわち事業主体の見方より自部門中心の見方 が勝っていたことが要因として考えられる。また、生産現場の実態を営業部門が把握してい なかったことも一因としてあげられている。従来から製販技一体運営が喧伝されてきたが、 ...
6