原因の究明・再発防止策の検討
ライバルとの競争の結果に対する原因帰属・対処方略に関する検討
... “ライバル円 という表現を用いる基準を，個人ごとに内在化させてい ると考えられる. 因子間相聞は無相関 弱い正の相闘を示しており，協同 関係も競争関係も同時に強く基準として認知される可能 性を示唆している.. したがって， 実際に認知されるライバル自体に認知する対象の個人差 が存在するため，室山のライバルの定義だ、けではライバ ルとはどういう存在かという検討は不十分であ[r] ...
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久喜市液状化対策検討結果報告会概要書 (1) 検討経過 久喜市液状化対策検討委員会では平成 24 年 5 月より 南栗橋地区における 液状化の原因究明 再液状化の可能性 一体的な液状化対策に有効な工法 などについて検討してまいりました 平成 24 年 12 月には 本日同様 それらの中間報告をいたし
... 久喜市液状化対策検討委員会では平成 24 年 5 月より、南栗橋地区における「液状化の原 因究明」 ・ 「再液状化の可能性」 ・ 「一体的な液状化対策に有効な工法」などについて検討して まいりました。平成 24 年 12 月には、本日同様、それらの中間報告をいたしました。 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... なお、比較のため同一のブレーキ製造者から購入している別のパッド材料でも 同様に押付力と摩耗量の関係の試験を実施したが、１０Ｎの弱い力ではサイドプ レートの摩耗は発生しなかった。 東芝エレベータによれば、当該別のパッド材料は、残留押付力があってもサイド ...
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機械不稼働原因の検討におけるクラスター分析の利用について
... T 生産を実現し，仕掛量を減少 し，在庫費用の節減，作業スベースの有効活用，労 働時間の短縮，納期確保等々合理化推進のために， 設備機械は稼働すべきときに常に最高のコンディシ ョンで稼働しなければならなし、。このために不稼働 原因を分析し，不稼働率の高いもの p 対策の容易な ものから改善を行うわけで、あるが，その際利用され る不稼働分析には，原因別比率表又はこれをパレ[r] ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... ２．４ 調査で得られた情報 2.4.1 事故機の運行プログラムに関する情報 （１）通常の運行プログラムに関する情報 乗場又はかご内のボタンにより行先階が登録され、１～５階の乗場戸のド アスイッチのすべて及びかご戸のドアスイッチがオンとなっていることが確 認される（以下「戸閉確認」という。 ）と、制御盤の中にあるＰＬＣ（プログ ...
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医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ２ 医療事故調査制度について 平成 26年7月16日 診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班による議論開始 ○ 調査の目的：原因究明及び再発防止を図り、これにより医療の安全と医療の質の向上を図る。 ○ ...
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第24号科学衛星（PLANET-C）「あかつき」の金星周回軌道への投入失敗に係る原因究明及び今後の対策について（4）
... Ａ．４ JAXAによる背後要因の分析と今後への改善事項の検討結果 【関連項番：7.2項】 JAXAでは、「あかつき」の金星周回軌道への投入失敗の原因であると結論した事象 （希薄な酸化剤蒸気と燃料蒸気の混合によって生成した塩が、燃料側逆止弁の動作を ...
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新日鐵住金株式会社名古屋製鐵所 コークス火災事故調査報告書 1. 序 1 2. 火災事故の概要 4 3. 事故発生工程 ( コークス製造工程 ) の概要 8 4. 事故の発生状況 火災事故発生原因の調査 再発防止対策 全社としての取り組み体制 おわりに
... 5.5.1. 間接要因の掘下げ 今回の調査により明らかになった DAPS 炭の自己発熱から火災事故に至った直接原因は、 石炭化学に関する高度な知見に基づく調査・検討の結果判明したものであり、従来の知見 では予測困難であった。再発防止のためには、本調査結果に基づく具体的対策の立案・実 ...
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全文 ７０～９２ページ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... なお、「臨床経過に関する医学的評価」は、児の出生当時に公表や推奨されていた基準や指針をもとに行 われている。 ＊ 原因分析報告書の「臨床経過に関する医学的評価」において、「選択されることは少ない」、「一般的ではない」、「基準から逸脱 している」、「医学的妥当性がない」、「劣っている」、「誤っている」等と記載された項目である。なお、「原因分析報告書作成に ...
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2.2 再発防止策の実効性確認各社の外部調査委員会等の報告における不適切行為の再発防止策について 不適切製品の出荷を防止する取り組みが確実に実行され 意図した成果が得られていること また 不適切製品が出荷された原因を除去する取り組みに実効性があることを当社が自ら確認する なお 当社がこれまでに実施し
... なお、当社がこれまでに実施した調査において、当社の納入設備で不適切行為が確認された神 戸製鋼所産業機械事業部については、不適切な行為が確認された部品の健全性を確認したことを すでに公表しており、当社の不適合管理において是正措置として、別途、再発防止策の検討を行 ...
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目次 コラム 医師法 21 条について 図 フローチャート 死亡から報告の流れ 図 1 医療事故の定義について 基本的な考え方表 1 予期しなかった死亡と過誤 表 2 管理者と現場の予期の違い 図 2 基本的な考え方( 四病協 日病協合意に基づく概要図 ) 図 3 再発防止策の検討 対策の流れ 図
... まず，冒頭に「本制度の目的は医療安全の確保であり，個人の責任を追 及するためのものではないこと」を記載します（本通知） 。 また，通知の要請事項として，上記の各項目を記載します。 原則として診療経過の客観的な事実調査の結果を第一に記載します。原 ...
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10-2: 万一緊急事態が発生した場合には 経営トップ自らの指揮の下 速やかに事実調査 原因究明を行い 企業としての責任ある適切な対応方針 施策を打ち出す 10-3: 社会に対して経営トップ自ら 事実関係 対応方針 再発防止策などについて明確な説明を迅速に行う 2010 年米国で発生した T 自動車
... 1 成長戦略を活かす「リスク・マネジメントと保険の手配」（その 14） 成長戦略としての「危機管理（Crisis Management）」 大統領の弾劾・経済の低迷・治安悪化・ジカ熱等の感染症・競技場建設遅延等数々の不安 を抱えながら開催されたリオ・オリンピックも数々の熱狂と感動の内に閉幕しましたが、過 ...
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この度の燃費試験の不正行為について 多くのステークホルダーの皆様にご迷惑 ご心配をお掛けしたことを深くお詫び申し上げます 三菱自動車は 不正行為の原因を明確にし 再発防止策を講じるとともに 内部統制 ガバナンス コンプライアンス体制の抜本的な改革を行い 業務執行の適正性 効率性の確保等に向けた改善
... 三菱自動車の電気自動車。I（私）＝愛、intelligence「知的な」、innovation「革新的な」、imagination「創造的な」 の意。MiEVはMitsubishi innovative Electric Vehicleの略。 Outlander アウトランダー 造語 Outland ： ...
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目次 1. はじめに 3 2. 母体安全への提言 が発刊される過程と妊産婦死亡症例検討評価委員 ~217 年の妊産婦死亡で事例検討の終了した 279 例の解析結果 3.1. 報告に関するまとめ 発症に関する検討 再発防止に関する検討 まとめ
... 回 の 調 査 に よ り 、 わ が 国 に お け る 硬 膜 外 無 痛 分 娩 率 が 2 ...回 の 調 査 の 回 答 率 が 低 い と い う 問 題 点 は あ る が 、 施 設 タ イ プ の 比 率 は 前 述 し た よ う に 母 集 団 を 良 く 反 映 し て い る た め 、 妥 当 な 数 字 で あ る と 考 え る 。 硬 膜 外 無 ...
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消費者安全調査委員会 ( 以下 調査委員会 という ) は 平成 23 年 7 月 11 日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を示し 関係行政機関に意見を述べたにもかかわらず 類似の事故が繰り返して発生している これを重く受け止め 当該意見のフォローアッ
... その結果、事故やヒヤリハットが依然として発生していること、また、一つの 園で複数回発生している場合があることが明らかとなった。 平成 23 年プール事故の事故等原因調査報告書において対策として特に重視し た、監視体制に空白が生じないようにすること、すなわち、 「監視者と指導者を 分けて配置し、その役割分担を明確にする」ことについて、関係行政機関からガ イドラインが出された平成 28 ...
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光市事件裁判について : 弁護人の立場から事件の再発防止を考える
... いくらかということだけで裁判は終わってもいいわけですけれども、少年 の場合は、それだけではだめであると。弁護士や検察官というような法律 の専門家だけで、事件の真相を解明していくということは避けなければな らない。むしろ環境とか、生育歴とか、あるいはその人の素質などについ て医学、これは精神医学を主に想定しているわけですけれども、心理学、 ...
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まえがき 品質マネジメントシステム ( 以下 QMS) のを知ったのは 病院で管理者をしている時 担当した医療過誤の再発防止策を検討している最中でした それは QMS 要求事項の第 2 版にあたる1994 年版でした セミナー等への参加 著書の熟読を試みましたが 全く理解できませんでした ミレニアム
... 解説及び要点 新しい要求事項です。 医療、」護施設各々、設立の目的、事業を継続及び発展させたい目的があり、それらを達成す る一つの手段としてサービスの質管理体制を構築し、絶え間ない改善へ取り組むと決定し（戦 略）、日々活動を行っています。～を達成したいとし、それらを達成する手段であるサービスの ...
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「選挙事務に係る不適切処理に関する再発防止策」に係る答申について 発表資料 平成27年12月分 | 相模原市
... １ 再発防止委員会の設置 平成２７年４月１２日に執行された第１８回統一地方選挙の相模原市議会議 員選挙南区選挙区では、当選人決定の結果を不服とする当選無効の異議申出が 提 出 さ れ 、 そ の 審 理 の 過 程 に お い て 行 わ れ た 相 模 原 市 選 挙 管 理 委 員 会 に よ る ...
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はじめに 本研究会は 犯罪死の見逃し事案の発覚を契機とした国民の関心の高 まりを背景に 犯罪死の見逃し防止に資する死因究明制度の在り方につ いて検討することを目的として 平成 22 年 1 月に設置された 以来 平 成 23 年 4 月までの間に 海外 6 か国の死因究明制度について調査を実施 しつ
... 臨場数 臨場率 司法解剖数 解剖率(A) 北海道 7,176 2,682 37.4% 410 5.7% 10 420 5.9% 青 森 2,254 415 18.4% 158 7.0% 1 159 7.1% 岩 手 1,998 532 26.6% 142 7.1% 1 143 7.2% 宮 城 2,725 922 33.8% 263 9.7% 40 303 11.1% 秋 田 1,621 358 22.1% 252 15.5% 13 ...
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品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について
... 今回の問題では、 本来であれば、 お客様に、 品質仕様書の改定を申し入れるべきであったが、 これがなされなかった。これは、お客様視点すなわち事業主体の見方より自部門中心の見方 が勝っていたことが要因として考えられる。また、生産現場の実態を営業部門が把握してい なかったことも一因としてあげられている。従来から製販技一体運営が喧伝されてきたが、 ...
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